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焦虑症
科室:精神科
症状: 恐惧 焦虑 阳痿 早泄 提心吊胆 易激惹 抑郁 感觉过敏

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概述
焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征,常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安,临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。 临床表现 (一)广泛性焦虑症 又称慢性焦虑症,是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病,以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现:1.精神焦虑 2.躯体焦虑 3.觉醒度提高 4.其他症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状,但这些症状常不是疾病的主要临床相。 (二)惊恐障碍 惊恐障碍又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性,反应程度强烈,病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,而终止亦迅速。
病理
1、遗传因素 已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍的发生中起一定作用,但多数群体研究未能区分GAD和其他形式的焦虑障碍。Noyes等(1987)报道GAD先正证者的一级亲属中本病的患病率为19.5%,远高于一般人群的患病率。Slater等发现单卵双生子(MZ)的通同病率为41%,远高于双卵双生子(DZ)的同病率(4%)。Kendler等(1992)研究了1033对女性双生子,认为焦虑障碍有明显的遗传倾向,上述遗传倾向主要见于惊恐障碍,而在GAD无患者中并不明显。 2、生化因素 乳酸盐假说:惊恐发作是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。Pitts等(1967)给焦虑症病人注射乳酸钠,结果多数病人诱发了惊恐发作。不过,这一现象的发生机制至今尚未清楚。 去甲肾上腺素(NE):焦虑症患者有NE能活动的增强。支持的证据有:①焦虑状态时,脑脊液中NE的代谢产物增加;②儿茶酚胺(肾上腺素和NE)能诱发焦虑,并能使有惊恐发作史的病人诱发惊恐发作;③蓝斑含有整个中枢神经50%以上的NE神经元,NE水平由蓝斑核的胞体及α2自受体调节。④人类研究发现,α2受体节抗剂如育亨宾能使NE增加而致焦虑,而α2受体激动剂可乐定对焦虑治疗有效。 5-羟色胺:许多主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效,表明5-HT参与了焦虑的发射,但确切机制尚不清楚。 此外,有关多巴胺、γ氨基丁酸、苯二氮座社体等与焦虑的关系的研究众多,不过尚难有一致性的结论。 3、心理因素 行为主义理论认为,焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。以动物实验为例:如果按压踏板会引起一次电击,则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激,而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射,这种条件反射导致动物回避按压踏板,避免电击。回避行为的成功,使动物回避行为得以强化,从而使焦虑水平降低。这一动物模型说明,焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。心理动力学理论认为,焦虑源于内在的心理冲突,是童年或少年期压抑或在潜意识中的冲突在成年后被激活,从而形成焦虑。
临床表现
是一种以焦虑情绪为主的神经症,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征,常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安,临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。 焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰竭、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。患病率为1.48‰(中国,1982),女性多于男性,约2:1。美国(1994)的资料显示,广泛性焦虑症患病率男性为2%,女性为4.3%。惊恐发作的患病率男性为1.3%,女性为3.2%,广泛性焦虑症大多起病于20-40岁,而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。焦虑症的具后在很大程度上与个体素质有关,如处理得当,大多数患者能在半年内好战。一般来说,病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好,反之预后不佳。也有人认为,有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者,常提示预后不佳。(一)广性焦虑症 又称慢性焦虑症,是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病,以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现: 1、精神焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到部分他担心的对象或内容,而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验,称为自由浮动性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情,但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称,称为与其焦虑。患者常有恐慌的预感,终日心烦意乱、忧心忡忡,坐卧不宁,似有大祸临头之感。 2、躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安:可表现挫手顿足,不能静坐,不停地来回走动,无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。躯体症状:胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现,常伴有气短。肌肉紧张:表现为主观上的一组或多组肌肉不束缚的紧张感,严重时有肌肉酸痛,多见于胸部、颈部及肩背部肌肉,紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱:表现为心动过速、皮肤潮红或苍白,口干,便秘或腹泻,出汗,尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄阳痿、月经紊乱等症状。 3、觉醒度提高 表现为过分的警觉,对外界刺激敏感,易于出现惊跳反应;注意力难于集中,易受感染。难以入睡、睡中易惊醒;情绪易激惹;感觉过敏,有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的波动、胃肠道的蠕动等。 4、其他症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状,但这些症状常不是疾病的主要临床相。 (二)惊恐障碍 惊恐障碍又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性,反应程度强烈,病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧,而终止亦迅速。 患者常无特殊的恐惧性处境时,突然感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好象觉得死亡将至、灾难将至,或奔走、惊叫、四处呼救,伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤,终止也迅速,一般历时5-20分钟,很少超过1个小时,但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰,高度警觉,发作后仍有余悸,担心再发,不过此时焦虑的体验不再突出,而代之以虚弱无力,需数小时到数天才能恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,如不敢单独出门,不敢到人多热闹的场所,发展为场所恐惧症
诊断
(一)诊断 CCMD-3关于广泛性焦虑与惊恐发作的诊断标准如下: 1、广泛性焦虑 (1)符合神经正的诊断标准。 (2)以持续性的原发性焦虑症状为主,并符合以下两项:①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;②伴有自主神经症状和运动性不安。 (3)社会功能受损,病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。 (4)符合症状标准至少6个月。 (5)排除:甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑;兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑;其他类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。 2、惊恐障碍 (1)符合神经症的诊断标准。 (2)惊恐发作需符合以下四项:①发作无明显诱因:无相关的特定情境,发作不可预测;②在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;④发作突然,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。 (3)病人因难以忍受却又无法解脱,因此感到痛苦。 (4)一个月内至少有3次惊恐发作,或受发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。(5)排除:其他精神障碍继发的惊恐发作:躯体疾病如癫痫心脏病发作、嗜铬细胞瘤甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 (二)鉴别诊断 1、躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病,心脏疾病,某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病,系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者,要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。 2、药源性焦虑 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因,某些致幻剂及阿片类物质,长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。 3、精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人可伴有焦虑,只要发现有分裂症症状,就不考虑焦虑症的诊断;抑郁症是最多伴有焦虑的疾病,当抑郁与焦虑严重政府主次分不清时,应先考虑抑郁症的诊断以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果;其他神经症伴有焦虑时,焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。
治疗
(一)心理治疗 1、健康教育 焦虑症患者一般容易接受新的信息,尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度信息。因此,对这类患者进行健康教育是必要的。健康教育的内容包括对疾病性质的讲解如焦虑的本质,为何会产生焦虑等,让病人明白疾病的性质,消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解,及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单使用的应付焦虑的方法,改变某些不良的生活方式等。 2、认知治疗 焦虑症病人容易出现两类逻辑错误:其一是过高地估计负性事件出现的可能性,尤其是与自己有关的事件:其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑症病人对事物的一些歪曲的认知,是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后,治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。 3、行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引起的肌紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管活动与消化活动症状。运用呼吸训练、放松训练、分散主义技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者,可以应用系统脱敏(暴露)治疗。 (二)药物治疗 1、苯二氮蒿卓类 应用广泛,抗焦虑作用强,起效快。根据半衰期的长短可将其分为长程、中程及段程作为药。长程用药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等;中程作用药包括阿普唑仑、去甲羟西泮、氯羟西泮等;短程作用药如三唑仑等。一般来说,发生性焦虑选用短程作用药物;持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物;入睡困难者一般选用短期、中程作用药物;易惊醒或早醒者,选用中、长程作用药;临床应用一般从小剂量开始,逐渐加大到最佳治疗量,维持2-6周后逐渐停药,以防症状反跳。 2、抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林等对广泛性焦虑有较好治疗,治疗剂量一般为75-150mg/d,治疗作用一般在治疗第三周后出现。治疗失败的原因可能涉及治疗时间不够或药物剂量不足。因此对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150-200mg/d。三环类药有较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用,限制了他们的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便,副作用较少,已在临床上广泛使用。根据抗抑郁药起效较慢,但无成瘾性,而苯二氮卓类起效快,但长期使用有成瘾性的特点,临床上多采用在早期将苯二氮卓类与三环类或SSRIs类药物合用,然后逐渐停用苯二氮卓药物。而很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段。 3、β-肾上腺素能受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安)常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10-30mg/次,每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。 4、其他药物 丁螺环酮,因无依赖性,也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。
预防
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