癌症如何选择止痛药？

疼痛是晚期癌症患者的常见症状，这是因为癌症晚期癌细胞大面积扩散、转移，严重侵蚀患者含有神经的组织或压迫神经所致。止痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。对于多数晚期癌症患者来说，他们惧怕的不只是死亡，而是难以忍受的疼痛折磨，止痛治疗可能是他们惟一可以受益的医疗措施。然而，癌症疼痛未得到足够止痛治疗的现象普遍存在，而止痛药治疗效果不佳的主要原因大多是由于用药不当，或对止痛治疗个体化处理重视不足所致。

合理选择止痛药

现有药物可以缓解绝大多数癌症病人的疼痛，癌痛治疗效果不佳的主要原因是止痛药选择不当。如长期使用非甾体类抗炎药

(NSAIDs)时，就最好改用环氧化酶 - 2(Coｘ-2)选择性抑制剂 ;用非阿片类止痛药效果不佳或出现中重度疼痛时，应及时改用阿片类止痛药 ;在选择阿片类止痛药时，首选阿片受体完全激动剂止痛药，口服吗啡缓释片是常用的强阿片类止痛药。美施康定作为一种吗啡控释片，在胃肠道中能定时、定量释放和吸收，维持平稳的血药浓度，其作用时间长、副作用小，无明显的药物依赖性，临床上多用于晚期癌症患者的止痛，疗效较稳定。芬太尼透皮贴剂可用于替代吗啡口服或注射用药，适用于不能耐受吗啡便秘、恶心、呕吐、幻觉等反应及肾功能不全、吞咽困难、口服用药依从性差的患者，但不宜用于需迅速和频繁滴定止痛药剂量的难控性重度疼痛。

哌替啶的半衰期为 2.5小时～ 3.5小时，作用时间短，且代谢产物为具有中枢神经系统毒性的去甲哌替啶，其半衰期长，长期应用会蓄积中毒，可致神经异常、震颤、惊厥，且哌替啶的止痛效果仅为吗啡的 1/10～ 1/8。哌替啶的药理特性决定了其不适用于癌痛治疗。

合理滴定用药剂量

用药剂量不足也是药物止痛效果不佳的重要原因。由于不同个体对疼痛的耐受程度不同，在实际临床应用中，阿片类止痛药的有效剂量个体差异较大。大多数患者吗啡口服用药的剂量为 60～ 120毫克/天，少数患者为 300～600毫克/天，极少数患者用量超过 600毫克/天。芬太尼透皮贴剂常用剂量 75～ 125微克/小时，极少数患者用量超过 400微克/小时。剂量滴定应争取在 24～ 72小时达到理想止痛治疗剂量水平。动态评估疼痛有助于合理滴定用药剂量 :疼痛评分≥ 7,剂量增加 50%～ 100%;疼痛评分 4～ 6,剂量增加 25%～ 50%;疼痛评分≤ 3,剂量增加 25%。老年人及肾功能不良者的剂量增加幅度应低于该水平。扑热息痛及NSAIDs的最高用药剂量限定应不超过标准推荐剂量的 1.5～ 2.0倍。超过限制性用药剂量时，止痛作用无明显增加，但毒副作用却显著增加。

合理联合用药

联合用药是提高止痛疗效的重要方法。NSAIDs与阿片类止痛药联合用药，即外周性止痛药与中枢镇痛药联合用药，可以协同增强止痛疗效，同时减少药物的不良反应。骨转移疼痛的止痛治疗，应在使用阿片类止痛药的同时，加用NSAIDs。三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、局部麻醉类药、NMDA(N甲基D冬氨酸 )受体阻断剂等药物合用，可以明显提高神经痛的止痛治疗效果。联合用药需要注重个体化原则，应根据患者的个体情况合理选择联合用药方案。

控制突发性疼痛

尽管癌痛大多为持续性慢性疼痛，但约半数以上的癌痛患者可能在一天中出现 1～ 3次较明显的突发性或暴发性疼痛。对频繁发作的突发性疼痛的患者，可以通过增加止痛药的用药剂量来减少突发性疼痛的发作频率。在用控释止痛药的同时，建议备用速效或短效止痛药。控制突发性疼痛的单次用药剂量一般为日用剂量的 10%～ 20%。可根据患者情况及医疗条件选择口服、口腔含剂、皮下注射、静脉注射等途径给药。对于难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。

避免严重不良反应

防止和减轻不良反应是合理使用止痛药的重要方面。止痛药的不良反应与用药种类、连续用药时间及用药剂量有关。低血容量、低白蛋白血症等合并症也可能明显增加药物的肾毒性和耳毒性。对需要长期用NSAIDs患者应避免超量用药，并推荐使用Ｃｏｘ - 2选择性抑制剂。便秘是阿片类药物常见的不良反应，通过调整饮食、多饮水及用缓泻药等方法预防性治疗可以减轻或者避免 ;呕吐、镇静等不良反应大多是短暂和可耐受的，一般出现在用药的最初几天，数日后多自行消失 ;避免出现过高的血药峰值浓度可防止发生阿片类药严重不良反应。当患者出现不可耐受的不良反应时，应根据患者情况更换止痛药，或改变给药途径。

开发和应用止痛新药及新剂型

近年来针对疼痛信号传导机制的深入研究结果显示，以疼痛信号传导的离子通道及系列受体作为止痛治疗新靶点，可开发更多的镇痛新药，包括伤害感受性疼痛中枢传导信号作用靶点、伤害感受性疼痛外周传导信号作用靶点、与阿片类药物有相互作用的靶点及神经性疼痛辅助性止痛药物等。针对新靶点的药物对某些难治性疼痛有良好止痛作用，与阿片类镇痛药联合应用还可能增强阿片类药物的镇痛效果。例如，右美沙芬具有预防吗啡耐受性及吗啡增效作用，其与吗啡的复方制剂有较好应用前景。

阿片类止痛药是缓解中重度疼痛的主要镇痛药。近年不断推出的阿片类药物新剂型及新品种,不仅使阿片类药物更实用方便，而且也降低了该类药物滥用的风险，如具有即时与缓释双相释放特点的羟考酮控释片、持续 24小时控释的长效吗啡胶囊、吗啡直肠栓剂和羟考酮直肠栓剂、自控式透皮芬太尼贴片等，临床应用都收到良好效果。