全国社区卫生服务发展状况

中国社区卫生协会副秘书长  王炜

各位领导、各位朋友、女士们、先生们，大家早上好。非常感谢大会的邀请，我代表中国社区卫生协会秘书处，代表秘书长向大家报告关于中国社区卫生服务机构目前的发展状况，社区卫生服务的内容太多了，为了不太多占用大家时间，想在这着重说一下基本药物在社区实施的情况，希望对大家的工作有所帮助。

我想今天跟大家主要报告一个是现在中国社区卫生机构的发展情况，再一个报告一下伴随机构发展，中国社区卫生协会的基本情况，最后说基本药物的情况。

大家都知道，2006年国务院颁布的指导意见，在短短的4年时间里，在各级政府非常重视，在他们的推动下，社区卫生服务政策措施逐步完善，网络初步建立，人才队伍不断加强，服务功能日趋完善，各项工作取得了明显的成绩。我记得我在2年前，我也是在这个会场，我报告中间提到了在97年中共中央国务院关于卫生改革的发展也做了一个决定，那个决定做得非常好，但是缺乏落实，没有认真的组织落实这个工作做得不好，十年了，没有太大的成就。这次中共中央国务院的决定，做出这个改革以后，各个部委抓得都很紧，这四年的时间成效是非常显著的。 

跟大家说现在我们社区卫生服务机构在地级以上的城市它的开展率应该说达到了100%，在市辖区开展的社区卫生服务工作的达到98%，街道设计中心的比例达到66%。同志们一看这个数据还是挺喜人的，有100%，有98%，大家不要盲目乐观，在这我说的是它开展这项工作占到100%，但是不是在这个城市里所有的地区都能够开展了，老百姓的覆盖率是不是100%，跟大家坦白说还不是，覆盖率我没有做一个非常严谨的调研，利用我们局部的调查推断来说现在全国人口能够接受到社区卫生服务，规范服务也可能是30%左右，必定这个机构逐步建立起来了。

在2009年重点推广的是基本公共卫生服务的均等化，在座有北京搞社区卫生服务的同行，大家听起来可能有点生疏，什么是基本公共卫生服务均等化？就是说在21项基本公共卫生服务这些方面是人人享有。无论你是穷人、富人、干部公务员还是一个拾荒者，基本的公共卫生服务是均等的，政府提出来这是政府的责任。北京应该说北京户口的人没有什么太大问题了，但是在北京工作生活几百万还有一些外地长期在北京工作的人，他们的基本公共卫生服务享受情况怎么样呢，现在还是一个问题。不是没有问题了，而是有问题。

卫生部制发了实现基本公共卫生服务均等化的文件在北京我听说还没有往下制发，所以现在有一些做基本公共卫生服务的同志们不太了解。长期在北京生活这些人，就这些民工他们对北京的经济发展是有贡献者，他们的基本公共卫生服务同样应该享受，我们不应该只管在北京户口的人员，这是我个人的观点。

在北京的一些大医院这个开展已经很高了，比如北京一个大医院前天一个医生说社区卫生服务北京开展的普及率很高的，但是大医院门诊量没有减少，协和医院的门诊率还是逐渐上升，说明利用率还不够高。主要的原因一个是我们社区卫生服务水平亟待提高，再一个就是现在我们后面要提到就是基本用药的情况，基本用药目录颁布之后，医生和病人都不适应，没有，他就要去大医院去了，出现了倒流，这是目前的情况，大家可能也都感觉到了。

分析一下现在的社区卫生服务机构的情况，全国的社区卫生服务中心现在是7405个，截止到去年年底。社区卫生服务站是2.28万个，社区卫生服务的人才队伍全国从事社区卫生服务人人员总是是16.8万人，卫生技术人员13.8万人，平均每个中心是38人，平均每个站是3人。大家看这个数字已经是相当可观了，每年基本是按照20%的比例在发展，应该说政府重视了，医务人员的观念逐步在转变，投入到社区卫生服务当中来，16.8万人不是小的数字了。昨天跟协和医院的主任讨论，全国大医院急诊的人也就这些人，所以这个数字不少了。

社区医院服务开展情况，09年达到了2恩亿人次，比去年同期上升增加了0.2亿人，增加了14.5，人员在增加，门诊也在增加，这是全国统一的数字。

最近在安徽合肥市做了一个调研，安徽合肥市社区卫生服务机构出现了一个很大的一个调整，合肥原来它的社区卫生服务机构70%是依靠社会办的社区卫生服务站。大家知道社会办基本上是私有的，由原来的私人门诊部改的，在开展基本医疗的过程中发现他们有一个不适应。用了基本用药目录是零差价，他们接受不了，政府的补贴也出现了一定的困难。所以现在合肥市从去年调整大概70%里面有60%都已经恢复了他们原来门诊部的职能了，社区卫生服务机构都是由公立或者政府办的医疗机构来做，对于落实基本药物的保障应该起到了一定的作用。

在社区卫生发展的人员中间，我们的医生队伍逐渐得到壮大，服务质量逐渐在提高。跟大家报告一个好消息，我不知道在座的有没有西城的社区卫生服务人员，如果有你们不先急着回答我的问题，除了西城的人都可以说。今年5月20日世界卫生大会在瑞典开的，在这个大会上颁发了一个奖，这个奖是中国人第一次获得这个奖，知道是什么奖，这个人是谁？在座知道吗？看来大家不太清楚，不太了解，这个奖是世传奖，大家可能知道，这是日本造船协会的世传良一建议建立了奖金，除了奖励医学发展的奖金之外，这是国际颁发的奖金，大概一个奖金是几万美金，不是太多，比诺贝尔差一些，但其意义很重要。另外世传奖在40多个国家，62个大学里面设立了奖学金制。这次今年我们中国人得到世传奖的是我们西城区月坛社区服务中心的主任杜雪平（音译）教授，是中国第一人获得这个奖的，他到瑞士去接受了授奖仪式，卫生部收到了世界卫生组织的接到通知之后派他去了。

这说明一个什么？世界卫生组织和我们中华人民共和国卫生部特别关注社区卫生服务发展，杜雪平是原来复兴医院副院长，做全科医生做得比较早的。在他退休之后，他现在做月坛中心的主任，在他的领导之下，他带了10多位硕士生，对月坛社区居民服务应该说是非常规范，也是我们国家的社区卫生服务的一个典范。做全科医生，做社区医学也会得到世界上的重视，也会得到嘉奖。大家知道诺贝尔奖有没有医学奖？在座各位搞医的多，应该说没有，医学奖只是搁在生物奖里面，诺贝尔奖有生物奖，没有医学奖，所以说世传（音译）奖这个荣誉很高的。这就说明我们社区卫生服务的人才逐渐的成长起来。

伴随社区卫生服务机构发展，中国社区卫生协会也是得到了一个快速发展。07年7月4日，中国社区卫生协会在北京成立了，中国社区卫生协会的会长是原来的当时的卫生部副部长蒋作军（音译），因为陈著部长到了卫生部之后，蒋作军部长也是民主人士，他到全国政协做副秘书长，他仍然兼着中国社区协会的副会长。中国社区卫生协会是行业协会，非盈利性的社会群体，直接受民政部和卫生部管理，是国家一级学会。中国社区卫生协会为推进中国的社区卫生发展作出了非常大的贡献，现在学会共有会员是12702人，现在逐渐在发展，我负责会员发展的工作，我基本每周都组织几十个人员的申请，经过会议讨论，各方都非常关注的。在这说一下企业像拜耳，阿斯迪康、杨森国际这些大型企业对公益事业也非常关注，这几个大公司跟卫生部有一个服务项目，推进社区卫生服务做出非常大的贡献，团体会员里面还有一些企业会员。

现在中国社区卫生协会里面有协会秘书处，秘书处里面有办公室、科研部、培训部、外联部和事业发展部，学会在北京市的日坛旁边的有一个科研所，欢迎大家到协会指导工作。

协会今年的主要工作里面是很多的，重点有两个，我要跟大家报告的。一个就是关于中国社区卫生服务发展论坛，这是一年一个大会大概是在成都召开，1000多人参加。还有一个重点是对社区卫生服务技术的规范服务，现在在卫生部的领导之下，协会制定了一系列的技术规范，在全国经过卫生部发文在全国积极推广和培训。我最近刚从安徽回来，在培训社区卫生服务中心的主任如何做好社区卫生服务的领导。前一段在北京开展了社区卫生服务的重病、精神病这块提供了服务，效果不错的。几位专家跟我反馈，现在在培训当中见到的社区卫生服务主任和全科医生跟他们交流起来大不一样了，水平应该说逐步得到了特点。

最后我想说基本药物制度这项工作我想跟大家谈几个我自己的看法。先看看在基本药物制度推行过程中间有一个规划，09年要求30%政府举办的社区卫生服务机构要全部使用基本药物制度里面的药，是307种。但是09年这个目标有没有实现？09年还是没有完全实现。首先说一个政府举办这里面比较含糊，哪一个是政府举办的，现在只有政府直接投资的叫政府举办，国营的大企业他们转荐的算不算政府举办，也算政府举办。现在国有大型综合医院举办的算不算政府举办，也应该算，但数字比较含糊，所以没有完全达到这个目标。在2010年也就是说今年要达到60%，明年达到100%，基层的社区卫生服务机构。到2012年县级以上医疗机构全面进行推行。

给大家介绍一个案例，在落实基本用药目录过程中间，全国做了很多试点。前一些日子随着领导到浙江做调研，浙江现在是30个试点区县进行基本用药目录的试点。实行2个月之后，药品价格明显下降，目录药品价格平均下降32%，比过去目录之外下降32%，不说合理不合理，出现是这么一个数字。每人均每次看病的药费是47.8元，同比下降了32%。药品的总收入，这30个县总收入是2.2亿元，同比减少了1.8亿。门诊人次这30个县是805万人，比实行非基本用药之前上升29.76%，说明一下这里面包括农村。财政补贴省级财政补贴6800万元，建设资金补贴4000万元。大家看一看对比这数，这两个月同比药费收入减少1.8亿，省级财政补了6800万，不到一半。下面就是要县级财政来补这个药品的1.8亿里面的流水，如果算15%，大概是3000万。这里面的数他补了6800万，这里面还有人员的经费，应该说基本上能够达到一个平衡，这是浙江是经济比较发达的地区。

在安徽，安徽算我们国家的东部，合肥市又是在皖中的城市，它的经济发展应该说是还是欠发达地区，在上周我在合肥调研的时候，他们的社区卫生服务机构里面，刚才说合肥和浙江的社区卫生服务机构中间完全使用了非基本用药目录。307种，他们基本上选用100多种，另外安徽省和浙江省，省里面又规定了100多种基本用药的品种，这两个省的试点范围全部都用的基本用药。

老百姓的反映怎么样？大概有10%左右的病人觉得基本用药目录不能够满足他的需要，他要用好一点的药，社区没有，他就到大医院去了，不能接受社区卫生机构的服务了。医生的反映是什么？现在有些药物他们不经常用的，常用的药物现在应该说不能够满足他们的使用，也觉得不顺手。不过总体情况来看，医生的反映是这样，刚刚建立的基本用药目录觉得还是很有必要，药品的价格还是很便宜的，但是他们不希望把药品价格降得特别低。为什么？因为特别低有很多常用药就买不到了，目录里有，但是用药没有，后来了解情况就是因为价格压得太低了，人家企业生产都保不了成本，不可能再生产，不是一个科学发展观了，他们让我呼吁要合理。

最近我也正在说一个问题，最近有一个湖南湘雅二院的芦荟事件（校对）炒得很热闹，甚至媒体报道情况说这是1400%的利润，还跟高价服装相比，他说500%的利润已经很高了，所以药品2000%的利润简直太恐怖，太暴利了。所以说恐惧应该说是合法的暴利，说得很让人毛骨悚然，是不是都这样？我了解的情况，基本用药目录里面，目前没有发现这种暴利的药，而发现的是利润太低了，人家厂家不生产了。所以有些媒体不负责任的来用整个依此类推，药的70%以上都是暴利，这是不负责任的说法。这个基本用药里面绝大部分没有发现这种情况，我把他们的院长、局长都支出去，我跟医生悄悄说，收支两条线，政府保护你们全部的收入，零差价，有人把钱给补上要不然社区卫生怎么运作？我说你们现在还有没有药厂做临床给你们做，还有没有？他说我们知道的根本就没有。也就是说他们可能说个别人有，他说现在我们要发现之后处理很严格的。但是算一算药品压到人家都不生产了，他拿什么跟人家工作。我05年跟陈计生（音译），我就问陈总，我说怎么样才能切断这个环节，让社区卫生服务能够规范运作，还医生原来只治病不去看钱的，怎么来恢复呢？陈总跟我们说，药品利润大的我们通过招标把这个价压得合理。我说好，因为陈总对药品有多年了解，我说我对领导做工作，让领导进到社区卫生服务的药品我们一分钱不要，零差价，你给我多少钱，我给患者多少钱，医生的工资靠政府支持。所以说北京社区卫生服务的开展陈总和我们的配合应该说起到一个非常重要的作用。梁万年（音译）局长到卫生部去了，他说没有你东城的全额拨款，就没有全部的收支两条线，这块我们是作出贡献的。

现在药品把价格压下来，基本上合理了，社区卫生服务是一个统配送，没有人给他说哪个大夫开得哪个药开了多少，这个怎么做临床，不能说百分之百没有，通过我调研观察北京的情况，大部分是没有这个药厂做去做临床的情况了。

基本用药目录像浙江、江苏、安徽的合肥他们在做这些试点区县里头百分之百用的都是基本用药目录，里面有各种各样的问题，建立一个基本用药目录是必要的，基本用药目录代表了一个国家的实力，我有这么多钱，我给老百姓的保障水平是基本的保障，所以对基本用药目录的还是留着口的，基本提高的。我觉得刚刚建立的基本用药目录，讨论过程中间也有不符合实际的地方，做出调整，这也是允许的。

从全国情况来看，有60%的政府举办的基层社区卫生服务机构，他们是里面开展了试点，现在全国有8000多个政府举办的社区卫生服务机构实行基本药物制度，占基层的社区卫生服务机构占45.72%，截至到2010年2月底，这个形势比较喜人的。但是扭转以药养医的局面还需要一段时间，其他的没有完全使用基本用药目录这块仍然还用一些非目录中间的药物。

这个基本用药目录能不能完全推开，零差价能不能实现，还要看当地的财政部门政府的力量，投资的力度。现在因为我不负责农村，我听到农村的一些领导也跟我说这个事，因为农村的乡卫生院或者是乡医，实现零差价他的基本收入保障有困难的，政府拨款到不了位，这个需要有一个过程。    

实施基本用药制度以后，基层老百姓得到了一定实惠，全国情况来看平均药价降幅达到30%，也减轻了群众的医药费用负担，江苏37个试点去40%，浙江30个区达到32%。

主要的障碍，跟大家分析一下零差价和收支两条线受制于地方政府的财政，要实现零差价前提是全额拨款和收支两条线，不施行收支两条线你的零差价的差额部分是没法保证的。再者目录内的药品使用情况也首限于财政补贴，能完全补贴的才可以完全使用目录内的药。再一个问题是目录没有和医保有机结合，医保现在是医生使用的主要的标准。医保我看了一个文章，把基本用药目录完全纳入医保目录了，就是医保的非目录的药物也可以报销的，所以人家在享受医保人员，在社区卫生服务机构要求得到目录外可以报销的药，也是应该理所应当的这是一个矛盾，还下一步需要医保部门和我们基本药物的管理部门这块有一个沟通和协调。

社区用药价格与目录药物定价差别比较小，我们药店卖的处方药的价格跟目录里面的价格基本上没有太大的差别，所以我觉得价格已经是比较低了，不能有的太低了之后，确实就影响厂家的生产。所以比较低的价格里面，药厂很难拿出更多的空间来做临床工作。

社区卫生服务工作在这次医改中间是受到政府和各界的空前关注，我记得去年我在这报告的时候，我提到了我觉得这是前所未有的。现在提到了相当的高度，得到社会的关注，也得到了我们制药企业的帮助。刚才我说了，给我们做了很多公益事业，公益的赞助，在座可能也有很多从事社区卫生服务工作的人，代表中国社区卫生协会对大家的支持，对你们努力的奉献表示深深的感谢，我的汇报完了，谢谢。