肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。

1.肾结石结石形成的有关学说 (1)肾钙斑学说：有学者曾多次报道在肾乳头发现钙化斑块。在1154个受检肾脏中占19.6%，65例结石在钙化斑上生长，因此推测钙化斑是结石发生的基础。从目前认识看，肾内钙化和微结石的成因可以是全身结石盐过饱和的一种表现(异位钙化)，也可以是肾组织受各种因素作用导致坏死而钙化的原因。不论异位钙化还是肾损害，都与结石形成密切相关，但有这种病理损害者不一定都形成结石，而结石形成也并非必须以钙化灶为基础。 (2)尿过饱和结晶学说：该学说认为，结石是在尿液析出结晶成分基础上形成的。有人单用过饱和溶液进行试验，其中不附加任何基质类物质，或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石，说明过饱和溶液可能为结石形成的机制之一。 (3)抑制因素缺乏学说：尿中抑制因素的概念最早来源于胶体化学。目前学者们对草酸钙、磷酸钙两种体系以及对同质成核、异质成核、生长、聚集各环节起抑制作用的低分子和大分子物质都做了比较系统的研究。尿抑制物活性测定的可重复性和可比性均明显提高。在此基础上有人还研究了人工合成抑制结石形成的药物。 (4)游离颗粒和固定颗粒学说：游离颗粒形成结石学说的看法之一是尿中结石成分饱和度提高，析出晶体后继续长大成为结石。游离颗粒在流经肾小管时不可能长大到足以阻塞集合管的程度。因此，必须有固定的颗粒才能长大成石。晶体在一定条件下可以大量聚集生长，也可以迅速聚集变为大的团块，借助黏蛋白黏附在细胞壁上。此外，肾小管损害也有利于晶体附着。颗粒在尿路中滞留是结石长大的重要因素。 (5)取向附生学说：大部分结石为混合性的。草酸钙结石常含羟磷灰石(或以此为核心)，草酸钙结石以尿酸为核心的也不少见。另外在临床上不少患草酸钙结石的病人尿中尿酸也升高，用别嘌醇治疗可减少结石复发。取向附生学说认为，结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处，两种晶体面如有较高的吻合性即可取向附生。取向附生的结果是在体外比较简单的液体实验中取得的，在复杂的尿液中，这种机制的重要性尚待证实。 (6)免疫抑制学说：该学说认为，结石的形成存在免疫和免疫抑制问题。感染或环境因素的作用可缩短或延长结石形成的潜伏期。一旦免疫系统受到激惹，淋巴细胞即产生抗体，由α-球蛋白转运并侵犯肾脏上皮细胞引起肾结石，这种学说亦有待证实。 (7)多因素学说：尿中存在各种分子和离子，互相吸引或相互排斥。由于尿液中的理化环境极为复杂，企图用一种学说或一种简单现象来说明结石的形成原理是困难的。至今，许多基础和临床的研究结果都更支持多因素学说。目前对结石形成的综合性研究已日趋深入。Robertson提出，结石形成的6个危险因素是：①尿pH值降低或升高均可能导致结石形成；②尿草酸增高；③尿钙增高；④尿尿酸增加；⑤尿中促进结石形成的物质增加，包括尿结晶增多、TH蛋白、细胞分解产物、磷脂、细胞及其碎片等；⑥尿中抑制结石形成物质减少，包括焦磷酸盐、枸橼酸、镁离子、二磷酸盐等。最近，巨噬细胞和细胞生长因子在结石形成中的作用也受到关注。 2.结石形成的物理化学过程及影响因素? 从物理化学观点看，结石形成至少与3个因素密切相关：①尿液中结石盐过饱和；②抑制物减少或促进物过多；③尿路通畅性和黏膜表面性状异常。 (1)尿液晶体过饱和：尿液过饱和是结石形成的“能量”来源。尿液中结石盐的过饱和程度可以用结石盐离子活度积(activity product，AP)与溶度积(solubility product，SP)之比来表示。它与形成固相的自由能(△G)有如下关系，即：△G=RT/n(AP/SP)。式中R为热力学常数，T为绝对温度。当活度积低于溶度积时，尿液处于未饱和状态；当活度积高于溶度积时，尿液处于过饱和状态。尿液中也常见到各种结石盐结晶，提示这些结石盐虽在尿液中呈过饱和，但不一定形成结石，说明尿液过饱和仅是结石形成的前提因素。因此，研究结石形成的动力学过程及影响这些过程的因素(如抑制物、促进物)较热力学过程更为重要。 (2)结石形成的动力学过程：尿液是一个十分复杂的物理化学体系，其中数种结石盐都可呈过饱和状态。究竟由尿液中析出何种晶体，则由热力学和动力学两方面来决定。结石形成的化学动力学过程主要包括：①成核，即指从过饱和溶液中形成固相的过程；②生长，晶核成长包含两个基本过程，即溶质的运送(由溶液向晶体附近)和溶质结合到晶格中，即运送过程和表面作用过程。晶体生长的方式有多种类型，其中主要方式为螺旋生长和多核生长；③聚集，固体粒子变大，不一定仅是晶体的生长，有时也由小颗粒的絮凝而构成较大团块；④固相转化，尿液中有各种不同的固相物质，但其化学组成不同，或化学组成相同而水合程度不同。一般在动力学上有利而热力学上不利的条件下所形成的固相物质是不稳定的，结合的前身团块将依次转化形成稳定相，这种转化不仅是单纯的晶格转变，还包含其他一系列改变，如钙、磷比值和水合程度等化学反应。 在结石形成过程中，一旦大晶体形成，附着于尿路壁面，成核和聚集可能是一种快动力学过程。在过饱和尿环境中生成结石则可能是慢动力学过程。在结石中矿物质与基质共存，其成长过程中还会发生一系列脱水及态相转变过程，使结石结构趋于致密和坚硬。 (3)结石形成的促进物和抑制物：尿液的某种结石盐呈过饱和状态，但为什么结石仅发生于少数人的原因未明。结石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促进物过多。除此之外，还有天然及人工合成抑制物如某些中草药、人工半合成酸性黏多糖等。 3.结石基质与结石形成? 肾结石结石由结晶成分和有机物质(基质)构成，但基质对结石形成意义未明。大多数学者认为，基质决定结石结构，是形成结石的必需物质。 (1)糖胺聚糖对结石形成的影响： ①糖胺聚糖的构成：糖胺聚糖(glycosaminoglycans，GAG)又称为酸性黏多糖。GAG的分子量约为2～30kD，是细胞表面和结缔组织的重要成分，在调节细胞外液容量、电解质移动、钙在组织中的平衡和沉积(骨化或钙化等)和组织纤维化等方面起着重要作用。根据组成二糖单位的单糖不同可分为7种类型：透明质酸；硫酸软骨素A；硫酸软骨素B；硫酸软骨素C；硫酸类肝素；肝素；硫酸角质。 GAG的酸性羟基和己糖胺硫酸基带有负电荷。除透明质酸外，其他GAG均具有硫酸基，易与带有正电荷的钙结合，且与带有负电荷的草酸有拮抗作用。肝素和硫酸类肝素有多种不同的结构形式和不同功能。被硫酸化的GAG具有与蛋白结合的重要作用，参与水的分布调节，1个GAG可与数百个水分子结合。最近报道，尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄，在结晶和结石形成过程中，GAG可能以蛋白多糖的形式参与反应。 ②尿GAG的排泄：成人1天可产生250mgGAG，其中约10%从尿中排泄。正常成人血清中GAG约为2～3mg/L，其中主要成分为硫酸软骨素。尿中的GAG多为蛋白多糖分解酶的产物，经肾小球滤过或由肾小管分泌到尿中。其中一部分为蛋白多糖。60%左右的尿GAG为硫酸软骨素A、18%为硫酸角质、15%为硫酸类肝素、4%为透明质酸、2%为硫酸软骨素B，但无肝素。 ③结石基质中的GAG：1956年，Boyce用EDTA将结石脱钙，从基质中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在)。基质中碳水化合物成分约占1/3，蛋白质占2/3。1968年，在基质中发现己糖胺，从而确立了GAG的存在。 目前认为，不同种类结石的基质GAG种类不同，如-水草酸钙和尿酸结石基质中的主要成分是硫酸类肝素，二水草酸钙结石基质中的主要成分是硫酸类肝素和透明质酸，而磷酸钙结石则以透明质酸为主要成分。 ④GAG对结石形成的影响：实验证明，硫酸软骨素A能抑制草酸结晶凝集，而硫酸类肝素和透明质酸对草酸钙结晶的凝集无抑制甚至有促进作用。硫酸类肝素和透明质酸浓度的增高对草酸钙结晶凝集的促进作用增大。硫酸类肝素对草酸钙结晶凝集的促进作用略大于透明质酸，而两者混合则有极强促进结晶凝集的活性。 (2)基质大分子物质对结石形成的作用： ①Tamm-Horsfall蛋白(TH protein，THP)：THP是尿中存在的主要黏蛋白，由肾脏髓襻粗升支上皮细胞内高尔基体合成，可与钙结合。多数学者认为，TH蛋白既可抑制也可促进结石形成。 ②肾钙素(nephrocalcin)：多天门冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸钙结晶的生长，应用色谱层析技术可从人尿中分离提取出来。Nakagawa和Coe等经10余年的研究阐明了这一物质的本质，并命名为肾钙素(14kD酸性糖蛋白)。其氨基酸组成的特点是富含天门冬氨酸和谷氨酸，而赖氨酸、精氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的含量极少。应用免疫组化将其定位于近端肾小管和髓襻上行支。 ③晶体基质蛋白(crystal matrix protein，CMP)：1991年，Ryall等从草酸钙结晶中提取了对草酸钙结晶具有强烈抑制作用的蛋白，并命名为CMP(31kD)，其N端与人凝血酶原相同，C端为活性肽(类似于人凝血酶原活性肽)。CMP对草酸钙结晶的生长凝集有强烈抑制作用。免疫组化发现，除肾小球外，肾单位的其他部分均存在CMP，免疫扫描电镜可见结晶表面也存在CMP,由于肾组织和尿中存在有CMP，所以其不仅来源于血液，也可能来源于肾脏的分泌。 ④血清蛋白：Dussol等发现，血清蛋白与草酸钙结晶结合可进入结石基质。此外基质中尚含有α-球蛋白，偶含γ-球蛋白。 ⑤骨桥素(osteopontine，OPN)：OPN为一种糖蛋白，可将成骨细胞和羟基磷灰石连接。免疫组化发现，正常肾脏远端肾小管有散在的OPN。给大鼠服用乙醛酸制作肾结石模型时发现，随乙醛酸量增大，OPN含量增加，并使肾小管细胞肥大、空泡变性，继之钙盐沉积，形成结石核心。动物实验表明，PTH使肾组织中OPN的表达增加。肾积水，尿路感染时也可使OPN在肾组织中表达增加。雌激素可下调OPN的表达。 ⑥钙防素(calprotection)：肾脏钙防素可能主要由巨噬细胞分泌，存在于远端肾小管及其周围部位。肾脏形成结石时，局部的钙防素明显增多。 4.草酸代谢与结石形成? 在肾结石结石中，以草酸钙结石最为多见(约占80%)。因此研究草酸钙结石的原因及其形成过程更具有实际意义。 (1)草酸的性质：草酸(HOOC-COOH)为简单的二羟基酸。草酸是很多植物、动物和微生物的一种代谢终产物。草酸在动物或植物体内以盐的形成存在，在自然界中最普通的形式是草酸钙。草酸钙构成植物的骨架或真菌的菌丝。但在动物(特别是人)体内往往是结石的生成因素。 (2)尿草酸的来源：约10%的尿草酸来源于日常饮食，其余来源于体内代谢。虽然饮食中的草酸仅占尿草酸的10%，但却是结石形成的重要原因。例如，阿拉伯人的饮食中草酸含量较多，钙含量少，因此尿中钙含量可以维持在一个较低的水平。由于尿草酸增加，所以结石的发病率显著增加。此外，在低钙饮食或空腹时，肠道对草酸的吸收显著增加；一般进食后可见尿草酸增加；由于季节变化，尿中草酸水平出现波动，即蔬菜上市较多的季节，尿中草酸水平增高。 肠源性高草酸尿症病人尿中的草酸主要来源于饮食。回肠切除或行空肠-回肠吻合术(肠间短路)后，脂肪吸收不良，肠道内脂肪酸增加。此时，肠道内的钙与脂肪酸结合形成粪石，与草酸结合的钙减少，可被吸收的游离草酸增多，因此服用钙剂可降低尿中草酸含量。然而，口服钙不应超过3.0g/d，否则尿钙可轻度升高。大量饮用矿泉水后，由于钙摄入增多，所以尿钙增多，而尿草酸却减少。 (3)尿草酸排泄的影响因素： ①钙的摄取：由于1，25-(OH)2D3和PTH的调节，所以即使增加钙的摄取量，肠道吸收的钙也不会过分增多。草酸在肠道的吸收缺乏这种反馈调节机制。若饮食中的草酸含量增多，肠道可吸收的游离草酸也增多，饮食中的草酸量可直接决定肠道吸收的草酸量。如果摄取的钙增多，草酸的吸收反而降低。一般认为，草酸从肾小球滤过，在近端肾小管分泌或重吸收，内源性草酸和由肠道吸收的草酸几乎均由肾脏排泄。同时服用乳酸钙和枸橼酸制剂可减少尿中草酸的排泄。因此，平时多进含钙饮食，对降低我国的结石发病率可能有重要意义。 ②高蛋白饮食：近年来，尿路结石发生率急剧增加的原因主要与高蛋白饮食(尤其是动物蛋白的过量摄取)有关。所以，过量摄取蛋白质使尿中草酸增加，促进结石形成。高蛋白饮食促进结石形成的原因可能是：进食高蛋白饮食后，使尿中尿酸增多，尿液pH值下降，易导致草酸钙结石形成；尿中尿酸增多使尿酸结晶形成增多，产生附生作用有助于形成尿酸与草酸钙的混合结石。 ③高脂肪饮食：伊藤晴夫采用多变量分析摄入的营养物质与尿草酸的关系。结果发现，钙可减少尿草酸。而脂肪可提高尿草酸水平。由于摄入的脂肪未被完全吸收，肠道中残留的脂肪酸与钙结合，所以本应与草酸结合的钙减少，导致游离草酸增多而被肠道吸收，使尿草酸增多。 ④肠道内草酸分解菌：从肠道内分离出可分解草酸的细菌(乳酸菌属的培菲康(bifidobacterium bifidum-sine)和丙酸菌属的propionibacterium等)。利用这些肠道细菌可探讨预防肾结石形成的新途径。 (3)草酸钙结石：肾结石结石的绝大多数为草酸钙结石。研究表明，草酸钙结石与以下因素有密切关系：①结石形成部位的高草酸环境；②钙结合蛋白参与草酸钙结晶核心的形成；③巨噬细胞和细胞因子的作用参与草酸钙结石形成；④结石基质和尿中存在的草酸钙结石抑制物。 草酸钙结石形成的大致过程如下：在结石的致病因素条件(如高草酸尿、感染和肾积水)下，在远曲肾小管腔内或肾小管细胞内形成结晶，肾组织局部草酸浓度亦增高。前者使结晶继续生长、凝集、黏附，滞留在肾小管腔内上皮细胞并形成结石颗粒。后者诱发巨噬细胞聚集，吞噬草酸和草酸钙结晶，同时释放骨桥素和钙防素，在细胞因子的参与下，形成结石核心，并向管腔脱落，形成结石。

1.无症状? 多为肾盏结石，体格检查行B超检查时发现，尿液检查阴性或有少量红、白细胞。 2.腰部钝痛? 多为肾盂较大结石如铸形结石，剧烈运动后可有血尿。 3.肾绞痛? 常为较小结石，有镜下或肉眼血尿，肾区叩痛明显。疼痛发作时病人面色苍白、全身冷汗、脉搏快速微弱甚至血压下降，常伴有恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状。 4.排石史? 在疼痛和血尿发作时，可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛，结石排出后尿流立即恢复通畅，病人顿感轻松舒适。 5.感染症状? 合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。 6.肾功能不全? 一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退；双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻，可发展为尿毒症。 7.尿闭? 双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭，一侧肾结石梗阻，对侧可发生反射性尿闭。 8.腰部包块? 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。

对任何尿石患者的诊断都应包括：有没有结石、结石的数量、结石的部位、结石可能的成分、有无合并症及结石形成的原因。只有弄清了上述这些问题之后，才算得到了一个完整的诊断。 1.病史? 由于尿石症是多因素的疾病，故应详细询问病史。应尽量详细地了解职业、饮食饮水习惯、服药史，既往有无排石的情况及有无痛风、原发性甲状旁腺功能亢进等病史。具体包括：①饮食和液体摄入，如肉类、奶制品的摄入等。②药物，主要了解服用可引起高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。③感染，尿路感染，特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成。④活动情况，固定可导致骨质脱钙和高钙尿。⑤全身疾病，原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒(RTA)、痛风、肉状瘤病等都可以引起尿石症。⑥遗传，如肾小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高钙尿等都有家族史。⑦解剖，先天性(肾盂输尿管交界处梗阻、马蹄肾)和后天性(前列腺增生症、尿道狭窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症。髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形。⑧既往的手术史，肠管的切除手术可引起腹泻，并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。 2.体征? 一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

肾结石治疗的主要目的是解除痛苦、保护肾脏功能，尽可能除去结石并防止复发。根据每个病人的一般情况、结石大小、结石成分、症状、有无梗阻感染、肾实质损害程度等情况，制定具体的个体化防治方案。 1.一般治疗 (1)饮水：至今为止，大量饮水仍是预防肾结石最重要和最经济的手段。结石形成的必须条件之一是形成结石的成分在尿中过饱和至结晶析出，并在适宜条件下，凝集生长成肉眼可见的结石。因此大量饮水，保持足够的尿量，是防止尿液结晶过饱和的最佳方法。如每天尿量少于1.2L，结石形成的危险性显著增加，故应尽可能维持每天尿量2～3L。在临床工作中发现大多数结石病人不喜欢饮水，如增加50%的尿量，则可使肾结石发病率下降85%。对已有肾结石的患者，为保持夜间尿量，除睡前饮水外，夜间排尿后宜再饮水。大量饮水配合解痉药物可促使小结石排出，稀释尿液可延缓结石增长速度并有助于防止尿路感染。肾绞痛时多饮水后尿量增多，可能加剧绞痛，但如配合解痉药物或其他治疗(如针灸和中草药)，则可有助于结石排出。 (2)解痉止痛：肾绞痛是肾结石病人最常见的临床表现，亦是临床上最常见的急症，需及时治疗。 ①阿托品和山莨菪碱：通过阻断乙酰胆碱对M胆碱受体的作用达到缓解肾绞痛的目的，适应于排石过程中引起的肾绞痛发作的肾结石病人。青光眼和前列腺增生患者禁用。阿托品的用法是0.5～1mg肌注，儿童每次0.01mg/kg；山莨菪碱的用法是5～10mg/次，肌注或静滴肾绞痛缓解期可用同类口服药物丙胺太林(普鲁苯辛)15～30mg/次，3次/d。 ②哌替啶或吗啡：主要通过阿片受体而产生镇痛作用。用于解痉药不能缓解疼痛的病人。有效率为93.3%.显效率约80%。可用哌替啶50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射。如与阿托品合用可减少其副作用。疼痛原因不明时忌用，儿童慎用。 ③黄体酮：可松弛输尿管平滑肌，扩张输尿管腔，适用于肾绞痛病人，显效率为66.6%～87.8%，肝肾功能异常者忌用。可用黄体酮10～20mg肌注。 ④吲哚美辛(消炎痛)：前列腺素增多使内脏平滑肌痉挛，吲哚美辛能抑制肾内前列腺素合成，减少肾血流量，降低输尿管内压力，从而缓解疼痛，主要用于风湿性、类风湿性关节炎等，亦可缓解肾绞痛。孕妇和哺乳期产妇禁用。一般口服或直肠给药，1h疼痛缓解率为68%～84.2%。14岁以下儿童不宜应用；溃疡病、精神病、癫痫、震颤性麻痹及肝、肾、心功能不全、出血性疾病和老年人慎用。 ⑤硝苯地平：可抑制输尿管平滑肌细胞的钙离子内流，使平滑肌松弛；减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率而利尿；直接抑制乙酰胆碱诱发的输尿管收缩；抑制前列腺素合成。缓解肾绞痛的总有效率为90%左右。对高血压病尤为适应。必要时可口服或舌下含服10mg/次。该药可出现反射性心率加快，心悸、头晕、面色潮红、头痛。 ⑥甲氧氯普胺(胃复安)：主要抑制延髓催吐化学感受区，有较强止吐作用，近来发现该药有缓解疼痛及镇静作用。该药对肾绞痛的缓解率为62.5%～80%。孕妇、对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者和胃肠出血者禁用。肾绞痛时可用10mg肌注。与吩噻嗪类药合用时，锥体外系反应增加。 ⑦维生素K：能松弛内脏平滑肌，作用性质类似亚硝酸盐化合物，动物实验证实该药能降低输尿管蠕动的频率。有人统计，该药用于肾绞痛病人疼痛缓解率80%左右。一般用维生素K1 10mg(或维生素K3 8mg)肌注。维生素K3对红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶的病人可诱发溶血性贫血。 2.排石治疗 (1)确定能否自行排出结石： ①结石大小可能自行排出的结石。在腹部平片上，其长径应在1.0cm以下、横径0.6cm以下，结石表面光滑，呈圆形或椭圆形，无棱角及毛刺等。 ②结石的部位：结石处于输尿管下段有利于排出。上、中段输尿管的小结石也可试用排石治疗，但肾盂内小结石不宜行排石治疗。 ③其他：肾功能好，无尿路感染，结石部位输尿管局部无炎症反应，患者健康情况良好等。 (2)排石治疗原则：确定可以自行排出的结石后，即可采用排石疗法，但位于输尿管下段的直径0.4cm以内的小结石即使无特殊治疗，在1个月内也有90%以上能自行排出。此时，仅观察其临床经过即可。治疗6个月以上时，如结石未能排出，应注意检查肾功能，了解尿路内有无感染或梗阻等，以便决定继续观察或采取外科治疗。一般促进自然排石的措施有：①缓解输尿管痉挛，输尿管松弛后结石易于移动；②促进输尿管蠕动；③增加尿量；④加大患者的运动量，使结石排出。 (3)药物应用：因自然排石治疗时间较长，多采用口服药，应选用对其他脏器影响较小且副作用小的药物，且应注意以下几点：①解痉剂可缓解输尿管痉挛，促进结石排出，且可减轻疼痛；②高渗葡萄糖和利尿剂的利尿作用使尿量增加，促使结石排出，尿量增多后也促进输尿管蠕动；③硬膜外麻醉可解除疼痛，阻断交感神经兴奋性，起到缓解输尿管痉挛，使输尿管壁松弛的作用；④副交感神经兴奋剂可增强输尿管的蠕动，促进排石，但可引起剧烈绞痛；⑤小结石以清利为主。处方可试用金钱草、车前子、石苇、滑石、海金砂、冬葵子、川牛膝、枳壳、泽泻等。有较重发作时，重用木香和乌药；对于感染者，加清热解毒药；对停留较久且不移动的结石，加行气活血化瘀药物，如桃仁泥、两头光、木香、陈皮等；对嵌顿较久、结石较大者。根据体质加用破气、化瘀、软坚药物，如三棱、莪术、皂角刺、山甲片、夏枯草、白芷、生苡仁、鳖甲等。 (4)运动疗法：加强身体运动可促进结石排出，一般以跳跃运动为佳，可作单腿或双腿跳跃。最好在饮水和服药半小时后进行。 (5)饮水：多饮水可增加尿量，促进排出结石，尤其适应于无心血管疾病，身体一般状态较好的年轻病人，同时采用药物和运动治疗。每次饮水500ml～1000ml，3～4次/d，饮水后30min尽可能作运动治疗。 3.对不同成分结石的药物治疗 (1)含钙结石：含钙结石中最多为草酸钙结石。除肾小管性酸中毒和原发性甲状旁腺功能亢进所致含钙结石可针对其病因进行治疗外，其余绝大部分含钙结石至今未能明确原因(特发性钙石症)。这些含钙结石与高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症和低镁尿症等低分子盐类代谢异常和对含钙结石形成过程有抑制作用的高分子物质代谢异常有关。由于含钙结石形成的原因不尽相同，因此在使用药物治疗的同时应详尽了解病人的饮食习惯和尿量多少等。 ①噻嗪类利尿药：主要抑制髓袢升支皮质部Na 、Cl-的重吸收。此类利尿药的另一作用是促进远曲肾小管对钙的重吸收，从而降低了尿钙水平，尿钙排出减少，间接抑制了肠钙吸收，使大量钙在肠道内与草酸结合成不溶性草酸钙排出，同时也减少了肠道对草酸的吸收，降低尿草酸的排泄量。对伴有高尿酸尿的Ⅰ型吸收性高钙尿，可合并应用别嘌醇。因噻嗪类药物升高血钙，所以禁用于原发性甲旁亢病人。长期应用噻嗪类药物而疗效不佳时，可暂用磷酸纤维素钠代替。一般临床上常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，25mg/次，2次/d。这类药物的主要缺点是产生低枸橼酸尿和低血钾，因此多主张将此类药物与枸橼酸钾合用。突然停药可引起钠、氯和水潴留，停药时应逐渐减量。肝功能不良，痛风和糖尿病者慎用。 ②枸橼酸钾：枸橼酸本身是草酸钙结晶或成核的抑制剂。枸橼酸是很强的钙离子鳌合剂，可减少血中和尿中游离钙离子的浓度，所形成的枸橼酸钙极易溶于水并通过肾小球滤过从尿中排出。55%以上的结石病人尿中枸橼酸水平偏低，即使没有代谢异常的结石病人，其尿中枸橼酸亦偏低。尿酸盐的溶解度随离子浓度递增而下降，当pH值＜5.5时，所有正常人尿中尿酸都呈过饱和状态而析出结晶。枸橼酸钾是一种碱基，可提高尿的pH值。此外，枸橼酸钾有渗透性利尿作用，可增加尿量使形成结石的成分浓度下降。 1985年，美国FDA批准枸橼酸钾作为单味药治疗远曲肾小管酸中毒、低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石和轻、中度高尿酸尿性草酸钙结石。Pak对99例合并有低枸橼酸尿症的含钙结石病人服用枸橼酸钾，随访12～15个月，发现97.8%的病人结石形成率降低，79.8%的病人结石停止增大。 一般病人用10%的枸橼酸钾溶液10～20ml，口服，3次/d，或枸橼酸钾片1～2克，口服,3次/d。枸橼酸钾的效果优于枸橼酸合剂。病人服药期间有轻度胃肠不适和纳差，对症处理可好转。 ③氧化镁：镁与钙同为二价阳离子，当钙/镁比值上升时，成为结石形成的危险因素。服用氧化镁能增加尿镁含量，镁离子与钙离子竞争草酸根，使尿中草酸钙溶解度增加。严重肾功能不全，急腹症、消化道出血诊断不清，溃疡性结肠炎和慢性腹泻患者禁用。常规用法为0.4g/次，3次/d。 ④钙制剂：草酸钙结石的形成与高钙及高草酸尿有密切关系，尤其与高草酸尿的关系更为重要。虽然尿中排泄的草酸仅为肠道吸收来源的10%，但这部分草酸是左右尿草酸水平的重要因素。因此，降低肠道对草酸的吸收可降低尿草酸水平。少量应用钙制剂后，钙在肠道内与草酸结合成不溶性草酸钙排出，阻滞了肠道对草酸的吸收而起到治疗作用。常用的钙制剂有氯化钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙，每次1g，3次/d,口服。 ⑤结石通：主要成分有玉米须、金钱草、石苇、茯苓等。结石通中某些大分子物质能吸附于一水草酸钙晶体表面。一方面这些物质通过封闭晶体颗粒的生长点延缓晶体生长速度；另一方面通过增加晶体颗粒表面的负Zeta电位防止晶体聚集。经临床验证，服用该药后尿枸橼酸和尿镁排泄增加，尿草酸和尿酸下降，肾结石患者尿液中晶体浓度显著下降，提高草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性，可防治肾脏含钙结石的形成。成人常用量为5片/次，3次/d。 ⑥消石素：主要成分为茜草酸、山金车花、磷酸镁和铃兰糖甙等。该药可促使尿路结石自然溶解、排出，防止结石形成。本药特别适应于有尿路结石复发倾向的病人。胶囊2粒/次，3次/d饮前用水送服。急性发作期服用3粒/次，3～5次/d服用，以促进尿道扩张及刺激输尿管蠕动。 ⑦其他中草药：有排石作用的中草药如金钱草、海金砂等可促进排石，如加上有利尿作用的中药，如车前子、木通、瞿麦、扁蓄、滑石等对治疗结石有一定作用。 (2)尿酸结石：一般血尿酸增多的同时伴尿尿酸增多，容易形成结石，但有时高尿酸血症并不形成结石。此外，无高尿酸血症者也能形成尿酸结石。持续性酸性尿(pH值5.5以下)是尿酸结石形成的重要因素。尽管有高尿酸尿症，若无持续性的酸性尿和尿量减少也不易形成结石。尿酸治疗原则是抑制尿酸的产生、防止高尿酸症、碱化尿液、提高尿酸溶解度、抑制结石形成。有时可经肾穿刺造瘘置管用碱性溶液灌洗肾脏，以溶解腔内残留结石。进食低嘌呤饮食，多饮水(至少每天3L)是防治尿酸结石的重要措施。 ①碱化尿液：碱性尿可使尿酸的溶解度增加，尿pH值达到7时，尿酸溶解度增加36倍，但pH值不宜超过7，否则易使磷酸钙沉淀。尿酸结石首选用药是枸橼酸钾，亦可先用枸橼酸钠和碳酸氢钠。对有细菌感染的碱性尿及结石所致梗阻性无尿或少尿者。禁用此种疗法。一般用枸橼酸钾或枸橼酸钠1克，3次/d,口服，或碳酸氢钠1克，3次/d,口服。碳酸氢钠亦可适量静脉滴注。治疗期间应注意水、电解质平衡。 ②别嘌醇(别嘌呤醇)：能抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸生成。主要用于慢性原发或继发性痛风、伴有或不伴有痛风的尿酸性肾病、反复发作性尿酸结石的治疗；亦可预防白血病、淋巴瘤、化疗或放疗继发的组织内尿酸盐沉积；对肾结石有辅助治疗作用(一般每天300mg，分3次口服)。注意孕妇、哺乳期和肾功能不全慎用。 ③局部灌洗溶石：局部灌洗溶石的适应证是：A.手术取石或其他取石碎石治疗后仍有残存结石；B.伴有严重尿路梗阻；C.多发性结石分散在多个部位；D.伴有心肾疾病，不能耐受高钠负荷。常用的溶石药物有1.8%碳酸氢钠和THAM溶液，以THAM效果较佳，其pH值为10.5时，溶石效果最好。局部灌洗溶石治疗应随时作B超或尿路造影检查以观察溶石效果。 (3)胱氨酸结石：胱氨酸结石的发病率很低，主要见于先天性胱氨酸尿症。除必须行取石治疗或其他腔内或体外震波碎石(ESWL)治疗者外，药物治疗主要是溶石。大量饮水使尿量增加，降低尿胱氨酸浓度。大量饮水，晚间临睡前和夜间排尿后也应饮水。动物蛋白中多含有蛋氨酸，其为胱氨酸的前身物质，因此应避免过多摄入动物蛋白，多吃蔬菜、水果和碱性食物。碳酸氢钠和枸橼酸盐可使尿液碱化，提高尿中的胱氨酸溶解度。若尿pH值能保持在7.5，则能预防胱氨酸结石的复发。D-青霉胺和硫丙酰氨酸在体内可与胱氨酸结合，形成易溶性的复合体，防止胱氨酸结晶形成，并可降低胱氨酸的排泄量。此外，维生素C可还原成胱氢维生素C，使胱氨酸转变成半胱氨酸。 D-青霉胺系青霉素的代谢产物。含有巯基的氨基酸对金属离子有较强的络合作用，可减少抗原抗体复合物，抑制胶原形成。D-青霉胺在体内可与胱氨酸结合形成复合体，易于溶解，从尿中排泄，从而降低尿中游离的胱氨酸浓度。该药主要用于肝豆状核变性和铅汞金属中毒的病人，亦可溶解胱氨酸结石。青霉素皮试阳性者禁用。治疗胱氨酸结石的起始用量为每天300mg，无副作用时，逐渐加大剂量至30mg/(kg?d)。多数病人在服用该药时可出现乏力、恶心、食欲不振、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒、白细胞和血小板减少，血尿、蛋白尿、转氨酶升高等副作用，应注意观察。 α-巯丙酰甘氨酸(α-MPG)的作用机制与D-青霉胺相同。1968年，King首次报道该药可降低尿胱氨酸，预防新生胱氨酸结石形成，并可溶解胱氨酸结石。结石溶解是否成功取决于该药的剂量、尿液碱化和摄入液体是否充分、是否连续长期服药以及是否有含钙结石存在。该药的使用剂量取决于尿胱氨酸水平，一般为0.15g/次，3次/d口服。长期应用后，药效减低，需逐渐增加剂量。据报道，大剂量(每天75mg/kg)可产生肾病综合征，减少药量后蛋白尿可消失。 卡托普利(开搏通)为血管紧张素转换酶抑制剂，所含巯基可与胱氨酸产生硫醇类交换反应，生成半胱氨酸-卡托普利(开搏通)二硫化物。半胱氨酸-卡托普利(开搏通)二硫化物在25℃水中溶解度为2%，而胱氨酸在同样条件下的溶解度仅为0.01%。一般起始剂量为12.5～50mg/d，以后可视情况逐渐增加到75～150mg/d。心功能不全和肾功能不全患者应减少剂量。 胱氨酸尿中胱氨酸浓度超过半胱氨酸1000倍。不易溶解的胱氨酸通过还原反应也能转变成可溶性的半胱氨酸。供氢体的存在可加速这种反应。由于尿中维生素C能转变为胱氢维生素C，所以它可作为供氢体促进胱氨酸转变为半胱氨酸。用维生素C治疗胱氨酸结晶尿，最好疗效评价指标是新鲜尿中无胱氨酸结晶。一般剂量3～5g/d可使尿胱氨酸浓度降低50%，但维生素C在人体内可转变为草酸而继发高草酸尿，甚至形成草酸钙结石。局部灌注溶石的适应证为外科手术取石禁忌的病人；既往有手术史，估计再次手术困难，或多发性结石，或经ESWL治疗效果欠佳，或开放手术后，或PCNL术后肾内有残余的纯胱氨酸结石等。局部灌注溶石对纯胱氨酸结石效果好。溶解胱氨酸结石的药物包括碱性药物或碱性缓冲剂(如碳酸氢钠及THAM-E等)或硫醇类药物(如α-MPG等)。将THAM-E溶液的pH值调至8.0，再加入上述硫醇类药物，效果更佳。现已有采用此类药物溶石成功的报道。 (4)感染性结石：感染性结石的主要成分是六水磷酸铵镁，只有尿路有细菌感染时才能形成。感染性结石常呈铸状或鹿角状。是结石中最难控制的一种。感染性结石的成分除磷酸铵镁外，尚有碳酸磷灰石和胺的尿酸盐等。 在造成尿路感染的细菌中，有变形杆菌、假单胞菌、荚膜杆菌等可产生尿素酶，分解尿素产生氨，使尿液碱化。在碱性尿液中，磷酸盐特别是磷酸铵镁易于析出，形成结石。细菌或由感染所致的细胞脱落等易于形成结石核心。感染性结石一旦形成则迅速增大(下尿路结石多为感染性结石)。未能被有效控制的尿路感染可迅速造成肾功能的损害。因此，同时控制尿路感染十分重要，应解除导致感染的原因，明确有无输尿管反流、排尿功能障碍和神经性膀胱等，同时采取相应措施。 ①酸化尿液：降低尿pH值，增加磷酸盐溶解度，防止结石继续增大，可应用硫酸铵每天2～3g、L-蛋氨酸每天3g，分3次口服，维生素C每天600mg～3g等，但需注意有无尿酸或其他结石同时存在。 ②尿素酶抑制药：若尿中发现变形杆菌等产生尿素酶的细菌，应用抗生素同时应合并应用尿素酶抑制药。现已证明，乙酰氨肟酸可抑制尿素酶，与抗生素联合使用可起抗菌协同作用。该药副作用少，可长期服用。用法是0.25g/次，3次/d口服，可使部分结石溶解。 ③局部灌注溶石：有人采用枸橼酸溶液、依地酸钙钠(EDTA)等经肾造瘘管灌洗进行溶石治疗，但成功率低。 ④抗生素：除变形杆菌外，其他革兰氏阳性葡萄球菌、真菌等也可形成感染性结石，对初诊有脓尿的病人应行尿培养检查，选择敏感抗生素，必要时应多药并用。 其他治疗包括低钙、低磷饮食、大量饮水、口服氢氧化铝凝胶以减少肠钙吸收等。 4.体外震波碎石? 体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL)是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。这是肾结石治疗的一种新的重要治疗手段。 (1)病人的选择：各种类型的肾结石均可采用体外冲击波碎石治疗，其中最适合进行体外冲击波碎石是直径小于2cm的单个肾盂结石，且病人尿中无菌、体态正常、血肌酐小于3mg/dl。 (2)震波碎石前准备：主要应做到以下几点：①治疗前病人应检查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图和腹部平片；疑有结石以下部位器质性梗阻者作静脉肾盂造影或肾盂逆行造影；②向病人耐心讲解碎石原理和安全性，消除病人对碎石治疗的恐惧感；③感染性结石虽无症状。治疗前48h开始使用抗生素；④碎石前1天洗澡，清除皮肤表面的油脂；⑤当天晨禁食，如结石较小需洗肠，肠胀气明显者口服活性炭以消除积气，以便定位和减少肠黏膜的损伤。 (3)震波碎石后的处理：主要包括：①卧床碎石前实施麻醉者，按麻醉后常规护理，病人平卧至麻醉效应完全消失、小儿全麻者应注意呕吐和呼吸道阻塞等意外发生。结石巨大又容易击碎者，应多卧床，减少活动，病人采用患侧卧位。使结石碎块从肾内缓慢排出；②多饮水可帮助排石和减少排尿不适。③注意观察尿的颜色和有无碎石屑。碎石后几乎全部病人都有血尿，1～2天可消失，持续严重血尿者要给予止血剂。碎石后尿中出现结石碎屑是治疗成功的标志之一。收集碎石做结石成分分析，以便预防复发。根据收集的碎石量判断碎石的效果和体内结石残留量的多少；④体位排石根据结石所在部位采用不同体位促进结石排出。⑤抗生素对治疗前尿中白细胞增多、有明显感染和糖尿病史、治疗后有可能引起尿路梗阻的病人，术后使用抗生素，以预防尿路感染的发生或加重。⑥排石药物很多，必要时可根据情况选用。⑦药物利尿对冲击波冲击1500次以上的病例，常给予10～20mg呋塞米(速尿)，帮助清除血尿、小血块，减少肾绞痛的发生；使升高的右心房和肺毛细血管压降至正常，避免碎石后肺水肿的发生；⑧拍摄腹部平片或复查B超，观察结石粉碎的程度和排石情况；⑨碎石前放置的双J管于碎石排尽即可拔管；⑩开放手术，对ESWL失败经内窥镜处理疗效差者需开放手术。 (4)并发症： ①碎石过程中的并发症主要有：腰痛、消化道症状、症状性低血糖、心律失常等。 ②碎石后的并发病主要有：血尿、肾绞痛、发热、感染、高血压、咯血、消化道出血、肠麻痹、皮肤损伤、月经紊乱、肾周血肿、肝肾损害等，应酌情予以处理。 5.体内碎石? 其特点是器械要进入人体内，伸入泌尿道腔道中，需与开放手术或内窥镜腔内技术配合使用。体内碎石主要包括机械碎石、液电碎石、超声碎石、激光碎石和气压弹道碎石等。 6.经皮肾镜取石? 经皮肾镜取石是经皮肾造瘘后在内窥镜下直接取出结石，是一种简单有效而损伤较小的方法，与ESWL共同成为肾结石现代治疗的主要方法。 7.外科手术治疗? 手术原则应尽量保留肾脏，因对侧肾易生长结石，故应少做或不做肾切除手术。

预防尿石症复发的措施主要有： 1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分，有的放矢地制订预防的措施。 2.对小儿膀胱结石来说，主要的问题是增加营养(奶制品)。这里我们特别强调母乳喂养的重要性。 3.大量饮水，饮水对预防尿石复发是十分有效的。多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在2000～3000m1)，显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度。据统计，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%。餐后3h是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。临睡前饮水，使夜间尿相对密度(比重)低于1.015。多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力，促使小结石排出；可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质(如TH蛋白)。但有人认为，大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度，对预防结石形成不利。实际上在尿石形成的影响中，尿液的过饱和居于十分重要的地位；相比之下，大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多。Itoh等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成。绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin)，它有抗氧化作用，能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成。绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的活性。 4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养，保持每天摄入蛋白的量为75～90 g，以保持能量的平衡，降低尿石发生的危险。对有家族性高尿酸尿或有痛风的患者，应限制蛋白的摄入量为1g/kg体重。控制精制糖的摄入。忌食菠菜、动物内脏等食物。 5.磁化水有一定的防石作用? 一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水。1973年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象。通过研究，发现水经过磁化后，水中的各种离子所带的电荷会发生变化，形成晶体的倾向明显降低，可以对尿石形成起预防作用。 6.治疗造成结石形成的疾病? 如原发性甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、尿路感染等。 7.药物? 可以根据体内代谢异常的情况，适当口服一些药物，如噻嗪类药物、别嘌醇、正磷酸盐等。对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。 8.定期复查 ?尿石患者在结石排出后必须定期进行复查。这主要是因为：①对绝大多数结石患者来说，排出结石后，造成结石形成的因素并未解决，结石还可能复发。②除了在手术时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石，体内都可能残留一些大小不等的结石碎片，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。