临床分析

上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。50～100ml的出血量，常表现为黑粪症，出血1000ml即有便血。

虽然如此，但仔细分析，不同部位的出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。上消化道大出血的部位大致可分为下列三区：

①食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。

②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。

③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。

必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。

应详细追问病史。消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史；或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。

这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。但有些病人在出血前没有任何症状，例如10%～15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史；门静脉高压症上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉破裂，而可能是溃疡病或门静脉高压性胃病等；许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；以往出血病因虽已得到确诊，也不能断定一定是这次出血的病因。因此，要明确出血的部位和病因，就必须依靠客观的检查材料。

体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可能暂时缩小、不易扪及，常能增加诊断上的困难。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些征象综合考虑，有助于明确诊断。

实验室检查：需作血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；肝功能试验（胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶）；凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；血液生化（血尿素氮；血尿素氮/血肌酐比值大于25∶1，可能提示出血来自上消化道）检查。由于消化道出血丧失的是全血，在呕血和黑便后，没有充分时间使血浆容量平衡，血红蛋白浓度、血细胞比容、红细胞计数的变化不会立即反映出来。血小板计数在活动性出血后1小时开始升高，白细胞计数在2～5小时增多。3/4的上消化道大出血患者，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol/L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。如果尿素氮迟迟不能恢复正常，提示肾功能持续受损伤，或继续有活动性出血，或血液循环量不足。

经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑一些少见的外科疾病，如贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome）、食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia）、胃壁动脉瘤（gastric aneurysms）、胃息肉（gastric polyps）、血管畸形（vascular anomalies）等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大：

①临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；

②门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征；

③出血性胃炎；

④无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指肠溃疡的出血。

处理原则  只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房。不管出血的原因如何，对严重上消化道出血的病人都应遵循下列基本处理原则。

1．初期评估与处理  初期评估应注意血流动力学的状况。收缩血压＜100mmHg，应视为严重出血的高危病人；心率＞100次/min，收缩血压＞100mmHg，多提示为中等程度的急性出血；收缩血压和心率正常，意味着轻度出血。如果没有其他原因而出现体位性低血压和心搏过速，对失血量的估计很有帮助。由于血细胞比容与血管外体液平衡需要24～72小时，因此不应视为急性出血严重程度的可靠指标。

怀疑有上消化道出血的患者，都应置鼻胃管。如吸出红色或咖啡渣样胃内容，上消化道出血即可确诊。鲜红色血液，表明系急性出血，且仍在继续，并发症发生率高。

临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行全血细胞计数、凝血酶原时间、血清肌酐和肝酶学检查，以及血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。如果在45～60分钟内输入平衡盐液1500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（如血浆代用品、全血、血浆、5%白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30%。没有持续出血的患者，每输1U袋装红细胞，血细胞比容应上升4%。有活动性出血时，不论血细胞比容多少，都应输血。如果血小板＜50×10⁹/L，或因服用阿司匹林影响血小板功能的，都应输血小板。疑有凝血功能障碍时，应输新鲜冷冻血浆。对大出血患者，每输5U的红细胞，应输1U新鲜冷冻血浆。

2．病因处理

（1）胃十二指肠溃疡大出血的处理  见第三十七章第二节。

（2）对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血，应视肝功能的情况来决定处理方法（见第四十二章）。

（3）绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉，持续滴注血管加压素，速度为每分钟0.2～0.4U，持续12～24小时。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

（4）胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而停止。如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，可行选择性肝动脉栓塞，约50%的病例可望止血成功。如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。但仅仅结扎肝总动脉是无效的。胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于一侧肝内者。但全身情况很差的病人手术死亡率较高。

3．由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。

术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查。切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别警惕可能存在数个出血灶，故在决定术式时要避免遗漏。

颅脑损伤，体表烧伤面积＞30%，呼吸衰竭需要机械辅助呼吸或凝血障碍的病人，经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝（sucralfate），静脉滴注H₂受体拮抗剂对预防上消化道出血有效。奥美拉唑能预防和治疗长期服用非甾体抗炎药物引起的胃、十二指肠溃疡出血。门静脉高压症没有出血史者，一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重，有出血危险者，口服心得安可减缓心率，对预防出血有一定效果。有门静脉高压症食管和胃底曲张静脉破裂出血史者，为预防其再出血，可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、分流术或断流术等方法。