心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 (一)冲动形成异常 1.窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。 2.异位心律 (1)被动性异位心律：①逸搏(房性、房室交界区性、室性)；②逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。 (2)主动性异位心律：①期前收缩(房性、房室交界区性、室性)；②阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房室折返性、室性)；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。 (二)冲动传导异常 1.生理性 干扰及房室分离。 2.病理性 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或室内阻滞。 3.房室间传导途径异常预激综合征。 按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。

心律失常的电生理基础为冲动发生异常和冲动传导异常或两者兼有。 1.冲动发生异常 (1)窦房结自律性降低。 (2)窦房结激动不能传出。 (3)潜在起搏点不受窦房结自律细胞的控制。 (4)自律性异常增高。 (5)触发激动：是指早期后除极触发激动及延迟后除极触发激动。 一般正常自律状态下，激动异常所致的心律失常主要有各种窦性心律失常和逸搏心律；异位的自律性可致加速的房室交界区或心室自主节律，并行收缩、房性或室性快速心律失常；后除极触发激动所致的心律失常主要有与洋地黄反应有关的房性、房室交接性与室性心律和心动过速、加速交接性和心室性自主节律以及某些类型的室性心动过速。 2.冲动传导异常 (1)缓慢传导、递减传导及传出阻滞：是由生理性或病理性原因引发冲动通过某传导组织时，其传导速度减慢抑或逐渐减慢直至完全停止。此类心律失常包括一度房室传导阻滞、P波增宽或切迹(房内传导阻滞)、室内传导阻滞。再则由于冲动形成后，周围组织的相对或绝对不应期延长，使冲动传出延长或中断。此类心律失常包括窦房、房室及室内束支传导阻滞等。另外，缓慢传导是形成折返激动的重要条件，而递减速传导则形成单向阻滞。 (2)单向阻滞与折返： ①折返形成的基本条件： A.有折返环路。 B.环路中一支发生单向阻滞。 C.激动从另一支缓慢传导。 D.阻滞部位远端心肌延迟激动。 E.阻滞部位近端心肌再激动。 ②常见折返途径： A.窦房结折返。 B.房室结折返。 C.房室折返(显性及隐性预激)。 D.房内折返。 E.浦肯野纤维末梢折返。 F.希氏束-浦肯野纤维内折返。 G.心室肌内折返。 ③折返机制所形成的心律失常：常见的有窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速、预激综合征、房内折返性心动过速、持续单形室性心动过速、束支折返性室性心动过速。 3.冲动发生异常与传导异常并存? 如这样组合时，既有冲动起源异常，又有传导异常。异位起搏点由周围传入阻滞保护，始终保持其除极规律，形成并行收缩心律。异常冲动发生与冲动传导异常相互作用，可改变异常冲动的传入或传出阻滞程度，使异常冲动发生加速或减速。临床上常见的心律失常有反复心律、并行心律(房性、交接性、室性、混合性)、房室分离、心房分离等。

心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现。较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。主要有以下几种表现： 1.冠状动脉供血不足的表现? 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。 冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。 2.脑动脉供血不足的表现? 不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降8%与12%。室上性心动过速下降14%～23%，当心室率极快时甚至达40%。室性心动过速时可达40%～75%。 脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。 3.肾动脉供血不足的表现? 心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少10%；房性心动过速时肾血流量降低18%；快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%；室性心动过速则可减低60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。 4.肠系膜动脉供血不足的表现? 快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。 5.心功能不全的表现? 主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等

(一)病史

心律失常的诊断应从详尽采集病史入手。让患者客观描述发生心悸等症状时的感受。病史通常能提供对诊断有用的线索：①心律失常的存在及其类型；②心律失常的诱发因素：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；③心律失常发作的频繁程度、起止方式；④心律失常对患者造成的影响，产生症状或存在潜在预后意义；⑤心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应。

(二)体格检查

除检查心率与节律外，某些心脏体征有助心律失常的诊断。例如，完全性房室传导阻滞或房室分离时心律规则，因PR间期不同，第一心音强度亦随之变化。若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波(canon wave)。左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。

颈动脉窦按摩通过提高迷走神经张力，减慢窦房结冲动发放频率和延长房室结传导时间与不应期，可对某些心律失常的及时终止和诊断提供帮助。其操作方法是：患者取平卧位，尽量伸展颈部，头部转向对侧，轻轻推开胸锁乳突肌，在下颌角处触及颈动脉搏动，先以手指轻触并观察患者反应。如无心率变化，继续以轻柔的按摩手法逐渐增加压力，持续约5秒。严禁双侧同时施行。老年患者颈动脉窦按摩偶尔会引起脑梗死。因此，事前应在颈部听诊，如听到颈动脉嗡鸣音应禁止施行。窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢，停止按摩后恢复至原来水平。房室结参与的折返性心动过速的反应是可能心动过速突然终止。心房颤动与扑动的反应是心室率减慢，后者房率与室率可呈2～4:1比例变化，随后恢复原来心室率，但心房颤动与扑动依然存在。

(三)心电图检查

是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V₁或Ⅱ导联。系统分析应包括：心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波群形态是否正常?P波与QRS波群的相互关系等。(四)长时间心电图记录

动态心电图(Holter ECG monitoring)检查使用一种小型便携式记录器，连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。这项检查便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现功能障碍。

若患者心律失常间歇发作、且不频繁，有时难以用动态心电图检查发现。此时，可应用事件记录器(event recorder)，记录发生心律失常及其前后的心电图，通过直接回放或经电话(包括手机)或互联网将实时记录的心电图传输至医院。尚有一种记录装置一段时间可埋植于患者皮下，装置可自行启动、检测和记录心律失常，可用于发作不频繁、原因未明而可能系心律失常所致的晕厥患者。

(五)运动试验

患者在运动时出现心悸症状，可作运动试验协助诊断。但应注意，正常人进行运动试验，亦可发生室性期前收缩。运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。

(六)食管心电图

解剖上左心房后壁毗邻食管，因此，插入食管电极导管并置于心房水平时，能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。

食管心电图结合电刺激技术对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助，如确定是否存在房室结双径路。房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止。食管心电图能清晰地识别心房与心室电活动，便于确定房室分离，有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速。食管快速心房起搏能使预激图形明显化，有助于不典型的预激综合征患者确诊。应用电刺激诱发与终止心动过速，可协助评价抗心律失常药物疗效。食管心房刺激技术亦用于评价窦房结功能。此外，快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速(图3-3-3)。

图3-3-3 经食管快速心房起搏终止室上性心动过速

图中室上性心动过速发作、频率 为187次／分。经食管电极发放心房短阵猝发性起搏(频率为210次／分)后，心动过速终止

(七)临床心电生理检查

心腔内心电生理检查是将几根多电极导管经静脉和(或)动脉插入，放置在心腔内的不同部位辅以8～12通道以上多导生理仪同步记录各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状窦(反映左心房、室电活动)。与此同时，应用程序电刺激和快速心房或心室起搏，测定心脏不同组织的电生理功能；诱发临床出现过的心动过速；预测和评价不同的治疗措施(如药物、起搏器、植入式心脏复律除颤器、导管消融与手术治疗)的疗效。患者接受电生理检查，大多基于以下三个方面的原因：①诊断性应用：确立心律失常及其类型的诊断，了解心律失常的起源部位与发生机制；②治疗性应用：以电刺激终止心动过速发作或评价某项治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速；植入性电装置能否正确识别与终止电诱发的心动过速；通过电极导管，以不同种类的能量(射频、冷冻、超声等)消融参与心动过速形成的心肌，以达到治愈心动过速的目的；③判断预后：通过电刺激确定患者是否易于诱发室性心动过速、有无发生心脏性猝死的危险。患者进行心电生理检查的主要适应症包括：    .

1.窦房结功能测定  当患者出现发作性晕厥症状，临床怀疑病态窦房结综合征，但缺乏典型心电图表现，可进行心电生理检查测定窦房结功能。测定指标包括：

(1)窦房结恢复时间(sinus node recovery time，SNRT)：于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏。SNRT是从最后一个右房起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限。如将此值减去起搏前窦性周期时限，称为校正的窦房结恢复时间(corrected SNRT，CSNRT)。正常时，SNRT不应超过2000ms，CSNRT不超过525ms。

(2)窦房传导时间(sinoatrial conduction time，SACT)：通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的早搏进行测定和计算。SACT正常值不超过147ms。SNRT与SACT对病态窦房结综合征诊断的敏感性各为50%左右，合用时可达65%，特异性为88%。因此，当上述测定结果异常时，确立诊断的可能性较大。若属正常范围，仍不能排除窦房结功能减低的可能性。此外，应同时检测房室结与室内传导功能，以便对应用起搏器的种类及其工作方式作出抉择。

2.房室与室内传导阻滞  体表心电图往往不能准确判断房室及室内传导阻滞的部位，当需要了解阻滞的确切部位时，可作心电生理检查。

房室传导系统心电生理检查内容包括：测定房室结维持1:1传导的最高心房起搏频率(正常不小于130次/分)；以程序心房刺激测定房室结与希氏束-普肯耶系统的不应期，以及各种传导间期，如PA(反映心房内传导)、AH(反映房室结传导)、HV(反映希氏束-普肯耶系统传导)(图3-3-4)。

室内(希氏束分叉以下)传导阻滞时体表心电图PR间期可正常或延长，但HV间期延长(>55ms)。如HV间期显著延长(>80ms)，提示患者发生完全性房室传导阻滞的危险性颇高。HV间期延长对传导障碍诊断的特异性高(约80%)，但敏感性低(约66%)。

图3-3-4正常希氏束电图

自上而下分别为体表心电图Ⅱ导联、高位右心房电图(HRA)、希氏束电图(HBE)、右心室尖电图(RVA)以及体表心电图V₁导联同步记录A、H、V分别代表心房波、希氏束波、心室波。图中PA间期25ms，AH间期70ms，HV间期45ms

 

3.心动过速  当出现以下几种情况时应进行心电生理检查：①室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状，药物治疗效果欠佳者；②发作不频繁难以作明确的诊断；③鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导抑或室性心动过速有困难者；④进行系列的心电生理-药理学试验以确定抗心律失常药物疗效；评价各种非药物治疗方法的效果；⑤心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导管消融治疗。

4.不明原因晕厥  晕厥的病因包括心脏性与非心脏性两大类。引起晕厥的三种常见的心律失常是：病态窦房结综合征、房室传导阻滞及心动过速。晕厥患者应首先接受详细的病史询问、体格检查、神经系统检查。无创伤性心脏检查包括体表心电图、动态心电图、运动试验与倾斜试验。如上述检查仍未明确晕厥的病因，患者又患有器质性心脏病时，应接受心电生理检查。此项检查可在70%的患者获得有诊断价值的结果。非器质性心脏病患者则仅为12%。

心律失常的治疗是一个相对复杂的过程。主要有以下几项： 1.祛除诱因? 消除各种能引起心律失常的因素，有心律失常者应避免吸烟、饮酒，不要饮浓茶和咖啡；如果心律失常是药物引起的，要停用该药物。 2.治疗病因? 治疗病因是根治心律失常的主要方法。比如甲状腺功能亢进患者引起的窦性心动过速，甲状腺功能恢复正常后窦性心动过速也就得到了矫正；冠心病心肌缺血介导的心律失常，解除了动脉的狭窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就会随之消失。房室折返或房室结折返性心动过速，阻断了引起折返的多余通道，心动过速就会得以终止。 3.针对心律失常的治疗 (1)药物治疗：是心律失常的主要治疗方法。由于心律失常的复杂性，药物作用的方式和途径也不一样。一般药物的应用以口服为主，急性发作则采用静脉或气雾用药。外用药物应用较少。由于心律失常机制复杂而多样，许多因素还不很清楚，所以临床用药有一定难度。一般原则应根据心律失常的发生机制，选择作用针对性强，疗效明显而不良反应小的药物。 (2)电学治疗：心律失常的电学治疗近年来发展很快，既有紧急情况下的电复律，也有根治心律失常的导管消融。主要有： ①电复律(同步或非同步)：包括最常用的体外电复律、外科应用的经胸心外膜电复律、经食管电复律、电生理检查时的心腔内电复律和ICD等。 ②电刺激法：是一种经食管或心腔内快速刺激而终止心律失常的方法。 ③起搏治疗：已经从单纯治疗心动过缓，向治疗心动过速领域发展。 ④导管消融：该法发展较快，治疗的范畴和适应证不断扩展，治疗效果也越来越好。 (3)机械治疗：比如刺激迷走神经、压迫眼球、刺激咽部等。 (4)手术治疗：包括旁路或慢通道切断、长QT时的交感神经节切断、室性心动过速的手术治疗等。

心律失常的预防十分重要，要做到以下几点： 1.生活规律、起居有常，切勿过劳、精神紧张、经常熬夜等，平时要做到适当体育锻炼，保持标准体重。 2.要保持良好的情绪，避免情绪激动，要培养广泛的兴趣，自寻乐趣，经常调节情绪，使自己始终保持良好的心情。 3.积极预防和治疗引起心律失常的基础疾病，控制患病的各种危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，控制和预防风湿活动，禁烟限酒，避免受凉、细菌感染等。 4.如发现出现心律失常的临床症状，应在医务人员的指导下积极治疗，防止拖延病情，造成严重的后果和不可逆的并发症。