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狂犬病
科室:传染科
并发症:主要并发症有颅内压增高、下丘脑受累引起抗利尿激素分泌过多或过少(引起尿崩症)、自主神经功能紊乱引起高血压、低血压、心律失常(室上性心动过速、心动过缓,甚至停搏)或体温过低。痉挛常见,可为全身性或局灶性。呼吸功能紊乱,如过度通气和呼吸性碱中毒在前驱期和急性期常见。后期也会发生进行性缺氧。报告过的并发症还有充血性心力衰竭、急性肾衰、上腔静脉血栓形成、肺或泌尿系统的继发性感染以及胃肠道出血。

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概述
被患病动物咬伤后,患病动物唾液中携有的致病病毒,可以引发狂犬病
病理
狂犬病病毒对神经组织有强大的亲和力,主要通过神经逆行,向心性向中枢传播,一般不入血。 狂犬病发病过程可分为下列3个阶段: 1.神经外小量繁殖期? 病毒自咬伤部位皮肤或黏膜侵入后,首先在局部伤口的横纹肌细胞内小量繁殖,通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合,侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72h。 2.从周围神经侵入中枢神经期? 病毒沿周围神经的轴索向心性扩散,其速度约5cm/d。在到达背根神经节后,开始大量繁殖,然后侵入脊髓,再波及整个中枢神经系统。主要侵犯脑干和小脑等部位的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位,形成特殊的临床表现。 3.从中枢神经向各器官扩散期? 即病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散,侵入各组织与器官,尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损,可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛,临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状;交感神经受刺激,使唾液分泌和出汗增多;迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损,可引起患者心血管系统功能紊乱,甚至突然死亡。 目前认为,病毒的局部存在并非导致临床表现差异的惟一因素,体液免疫及细胞介导免疫早期有保护作用,但当病毒进入神经细胞大量增生后,则免疫介导的损害和发病也有一定关系,免疫抑制小鼠接种狂犬病毒后死亡延迟,被动输入免疫血清或免疫细胞后,则死亡加速。在人类狂犬病,其淋巴细胞对狂犬病毒细胞增生反应为阳性者多为狂躁型,死亡较快。对髓磷脂基础蛋白(MBP)有自身免疫反应者也为狂躁型,病情进展迅速,脑组织中可见由抗体、补体及细胞毒性T细胞介导的免疫性损害。
临床表现

自狂犬咬伤后到发病可有10天到数月的潜伏期,一般为30~60天。发病初起时伤口周围麻木、疼痛,渐渐扩散到整个肢体;继之出现发热、烦躁、易兴奋,乏力、吞咽困难、恐水以及咽喉痉挛、伴流涎、多汗、心率快;最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。

诊断
已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7~10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断。对症状不明显者特别注意有无“三怕”(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象。如生前免疫学抗原、抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。
治疗

密切观察伤人的犬兽,并加以隔离,若动物存活10日以上,可以排除狂犬病。受疯犬、疯猫伤害的病人应当接受免疫治疗。伤后应以狂犬病免疫球蛋白(RIG,20U/kg体重)作伤口周围浸润注射。使用动物源性RIG,用药前应作过敏试验;如试验阳性,应在注射肾上腺素后再给予RIG。人源制剂的RIG,则不必使用抗过敏药物。采用狂犬病疫苗主动免疫在伤后第1、3、7、14、28日各注射一剂,共5剂。如曾经接受过全程主动免疫,则咬伤后不需被动免疫治疗,仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高,应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗,对犬猫应严加管理并施行免疫注射。

预防
当前,狂犬病还缺乏有效的治疗方法,病死率接近100%,因此必须大力加强预防工作,迅速控制狂犬病的蔓延和流行。广泛开展防治狂犬病基本知识的宣传。 1.做好动物管理,控制传染源 目前,在我国要完全禁止养犬是不现实的。欧美国家的实践说明,加强管理胜过单纯禁止。饲养者应进行登记,做好犬只的预防接种。发现野犬、狂犬,要立即捕杀。对疑似狂犬者,应设法捕获,并隔离观察10天。如不死亡,则非狂犬;如出现症状或死亡,应取脑组织检查,并做好终末消毒,深埋或焚毁,切勿剥皮。 2.人被咬伤后局部伤口的处理? 通过理化方法及时(指2 h内)清除伤口中的病毒,是预防狂犬病的最有效手段。处理程序包括: (1)立即针刺伤口周围的皮肤,尽力挤压出血或用火罐拔毒。切忌用嘴吮吸伤口,以防口腔黏膜感染。 (2)冲洗伤口:用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵及清水冲洗。如果是穿通伤口,可用插管插入伤口内,用注射器灌水冲洗。 (3)消毒伤口冲洗后,用5%碘酊反复烧灼伤口。除非伤及大血管需紧急止血外,即使伤口深、大亦不应缝合和包扎。 (4)对于伤口深大及伤口靠近头部的患者,用抗狂犬病免疫血清在伤口内滴注或其周围作浸润注射。 (5)按需要而给予破伤风抗毒素和适宜的抗菌药物。 3.预防接种? 目前主张凡被犬、猫、狼等动物咬、抓伤或舔后,为保证安全,都应注射狂犬病疫苗。从注射第一针疫苗算起,约3周产生抗体,1个月左右达高峰,故要求咬伤后2天内即开始注射。 (1)狂犬病疫苗的种类与特点:传统疫苗有脑组织疫苗及鸭胚疫苗。我国自1949年起一直使用由羊脑制备的脑组织疫苗(Semple疫苗),因该疫苗含有脑组织和髓磷脂,可使少数接种者出现脑脊髓炎等神经系统并发症,因而于1980年后我国已陆续停止使用。1955年由Peck建议制备的鸭胚疫苗(DEV)以减少神经系统并发症的发生,该疫苗在美国和其他国家用作狂犬病暴露后处理,并广泛使用了27年。但自人二倍体细胞疫苗问世后经比较显示DEV效力有限,因而美国等国家于1982也已停止使用这种疫苗。随着组织培养技术的建立和发展,目前已能生产出高度纯化、抗原含量高、稳定性好的疫苗。主要有以下几种: ①人二倍体细胞疫苗(HDCV):系采用正常人胚肺的成纤维细胞WI-38、MRC-5,接种Pitman-Moore病毒株,经超速离心浓缩、灭活、冻干燥后制成。每支1 ml,肌内注射。小鼠肌注后7~14天血内中和抗体水平可高达8万~39万U/L,持续时间可达2年。人二倍体细胞(HDC)为正常核型细胞,无致癌性,HDCV不含任何神经毒因子和任何外源动物杂质。由于HDCV所具有的高免疫原性和良好的耐受性,目前在美国、加拿大、大多数欧洲国家和几个亚洲国家使用,这使其成为评价任何一种人用新疫苗的标准疫苗。HDCV的缺点在于HDC不太容易培养,疫苗的价格非常昂贵。从而限制了该疫苗在发展中国家的使用。 ②地鼠肾细胞疫苗(PHKCV):用地鼠肾细胞组织培养狂犬病毒发展灭活疫苗首先由Kissling提出,并由Fenje进一步发展。将SAD狂犬病毒固定毒适应到地鼠肾细胞上生产灭活的疫苗。我国的PHKCV于1980年获得卫生部批准的生产文号,已取代Semple疫苗。在过去的10多年里,PHKCV在中国是世界上累计生产量最大的狂犬病疫苗。目前,我国各生产单位正逐步采用改进的浓缩一精制PHKCV。轻度咬伤者于0,7,14天各肌内注射2ml,重度咬伤者于0,3,7,14 天和30天各肌内注射2ml。该疫苗安全有效,副作用少。 ③Vero细胞疫苗:1984年首先由法国Merieun研究所研制成功。我国从1995年开始进行色谱纯化的人用Vero细胞疫苗的研制。制备过程中使用的病毒株是适应到Vero细胞的狂犬病毒(CTN-1)。该疫苗无论用作暴露前人体免疫或暴露后处理,Vero疫苗均获得很好的免疫效果且稳定性极好(中和抗体阳性率达100%),其价格亦较HDCV便宜。目前使用Vero细胞已累积生产1亿剂脊髓灰质炎疫苗,2000万剂狂犬病疫苗和100万剂口服脊髓灰质炎疫苗,证实该细胞疫苗的安全性。目前已有国内的多家单位研制成功,并获得生产文号,以逐步取代我国现行的PHKCV。 (2)暴露前预防:对动物管理人员、兽医、岩洞工作人员(潜在与患狂犬病蝙蝠接触)和野外工作者及可能接触狂犬病毒医学科技人员等应作暴露前预防。可采用0,7,28 天各肌内注射一个剂量疫苗(二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾疫苗2ml);为节省费用或疫苗,也可采用0,7,28 天各皮内注射0.1ml,其免疫效果与肌内注射相似。以后每2年皮内注射0.1ml作为增强免疫。 (3)暴露后预防:根据WHO建议,按0,3,7,14,30,90天各注射一个剂量(二倍体细胞疫苗1ml,地鼠肾疫苗2ml)的狂犬病疫苗方案,全程6针,最后1次为非强制性。成人必须注射于三角肌,切勿注射臀部(因其抗原性作用差);小儿注射于大腿肌肉前外侧区。严重咬伤者(咬伤部位在头、颈等处或伤口大而深)可于0~6天,每天注射疫苗1针,以后分别于10,14,30,90天各注射1针,全程10针。 4.免疫血清的应用? 为一种被动免疫方法。常用的制品有抗狂犬病马血清与人抗狂犬病免疫球蛋白两种。应用于咬伤创面深广或发生在头、面、手、颈等处,且咬人动物确有狂犬病存在者,尽早立即注射高效免疫血清一剂。 (1)抗狂犬病马血清:我国生物制品研究所有生产,每支10ml(100 U/ml),成人剂量20ml,儿童剂量为40 U/kg体重。抗狂犬病马血清经皮试阴性后方可应用,1/2剂量作局部伤口处注射,另1/2剂量肌内注射。使用时,并应作好抢救过敏性休克措施的准备。 (2)人抗狂犬病免疫球蛋白1次剂量为20 U/kg体重。 免疫血清应与疫苗联合应用,有可能防止狂犬病发病。此外,免疫血清可干扰宿主的主动免疫,影响抗体生成。因此,对严重咬伤者,如按我国5针注射狂犬病疫苗者应在完成末次接种后的10、20和29天再给予激发量疫苗,触发回忆反应,产生大量抗体。
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水知渊

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