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药历网 > 疾病大全 > 宫颈癌
概述
宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为50~55岁。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
病理

【病理】

1.鳞状细胞浸润癌  占宫颈癌的80%~85%。

(1)巨检:微小浸润癌肉眼观察无明显异常,或类似宫颈柱状上皮异位。随病变发展,可形成4种类型(图30-4)。

1)外生型    2)内生型    3)溃疡型    4)颈管型

30-4  宫颈癌类型(巨检)

1)外生型:最常见,癌灶向外生长呈乳头状或菜花样,组织脆,触之易出血。常累及阴道。

2)内生型:癌灶向宫颈深部组织浸润,宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位,宫颈肥大变硬,呈桶状。常累及宫旁组织。

3)溃疡型:上述两型癌组织继续发展合并感染坏死,脱落后形成溃疡或空洞,似火山口状。

4)颈管型:癌灶发生于宫颈管内,常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。

(2)显微镜检:

1)微小浸润癌:指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基膜,浸润间质。诊断标准见临床分期(表30-1)。

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原位癌(浸润前癌)

宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)

ⅠA

镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为ⅠB

ⅠA1

间质浸润深度<3mm,水平扩散≤7mm

ⅠA2

间质浸润深度3~5mm,水平扩散≤7mm

ⅠB

肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶>ⅠA2

ⅠB1

肉眼可见癌灶最大径线≤4cm

ⅠB2

肉眼可见癌灶最大径线>4cm

肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

ⅡA

无宫旁浸润

ⅡB

有宫旁浸润

肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能

ⅢA

肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁

ⅢB

肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能

ⅣA

肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆

ⅣB

远处转移

2)浸润癌:指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌,多呈网状或团块状浸润间质。根据癌细胞分化程度可分为:Ⅰ级为高分化鳞癌(角化性大细胞型),大细胞,有明显角化珠形成,可见细胞间桥,细胞异型性较轻,无核分裂或核分裂<2/高倍视野。Ⅱ级为中分化鳞癌(非角化性大细胞型),大细胞,少或无角化珠,细胞间桥不明显,细胞异型性明显,核分裂象2~4/高倍视野。Ⅲ级为低分化鳞癌(小细胞型),多为未分化小细胞,无角化珠及细胞间桥,细胞异型性明显,核分裂象>4/高倍视野。

2.腺癌  占宫颈癌15%~20%。

(1)巨检:来自宫颈管内,浸润管壁;或自宫颈管内向宫颈外口突出生长;常可侵犯宫旁组织;病灶向宫颈管内生长时,宫颈外观可正常,但因宫颈管膨大,形如桶状。

(2)显微镜检:主要组织学类型有2种。

1)黏液腺癌:最常见,来源于宫颈管柱状黏液细胞,镜下见腺体结构,腺上皮细胞增生呈多层,异型性明显,见核分裂象,癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。

2)恶性腺瘤:又称微偏腺癌(MDC),属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多,大小不一,形态多变,呈点状突起伸入宫颈间质深层,腺上皮细胞无异型性,常有淋巴结转移。

3.腺鳞癌  占宫颈癌的3%~5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

【转移途径】

主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移极少见。

1.直接蔓延  最常见,癌组织局部浸润,向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁,极少向上由宫颈管累及宫腔;癌灶向两侧扩散可累及主韧带及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁;癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠,形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

2.淋巴转移  癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓,随淋巴液引流进入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

3.血行转移  极少见,晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

【临床分期】

采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期标准(表30-1)。

30-1  宫颈癌的FIGO临床分期

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原位癌(浸润前癌)

宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)

ⅠA

镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为ⅠB

ⅠA1

间质浸润深度<3mm,水平扩散≤7mm

ⅠA2

间质浸润深度3~5mm,水平扩散≤7mm

ⅠB

肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶>ⅠA2

ⅠB1

肉眼可见癌灶最大径线≤4cm

ⅠB2

肉眼可见癌灶最大径线>4cm

肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

ⅡA

无宫旁浸润

ⅡB

有宫旁浸润

肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能

ⅢA

肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁

ⅢB

肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能

ⅣA

肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆

ⅣB

远处转移

临床分期在治疗前进行,治疗后不再更改(图30-5)。

                ⅡA

ⅢB              ⅢA

ⅢB              Ⅳ

30-5  宫颈癌临床分期示意图

临床表现

早期宫颈癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展,可出现以下表现:

1.症状

(1)阴道流血:早期多为接触性出血;晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同,若侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多;老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早,量多;内生型癌出血较晚。

(2)阴道排液:多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

(3)晚期症状:根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征  原位癌及微小浸润癌可无明显病灶,宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,质脆易出血;内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长或阴道壁变硬;宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔状。

诊断

根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B型超声检查及CT、MRI、PET等影像学检查。

1.宫颈刮片细胞学检查  是宫颈癌筛查的主要方法,应在宫颈转化区取材(见第一节)。

2.宫颈碘试验  正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原,碘溶液涂染后呈棕色或深褐色,不染色区说明该处上皮缺乏糖原,可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

3.阴道镜检查  宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变,均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

4.宫颈和宫颈管活组织检查  为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。宫颈有明显病灶,可直接在癌灶取材。宫颈无明显癌变可疑区时,可在转化区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性,但宫颈光滑或宫颈活检阴性,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

5.宫颈锥切术  适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者;或宫颈活检为原位癌需确诊者。可采用冷刀切除、环形电切除(LEEP)或冷凝电刀切除,切除组织应作连续病理切片(24~36张)检查。

治疗

【处理】

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1.手术治疗  手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌(ⅠA~ⅡA期)患者。

①ⅠA1期:选用全子宫切除术;

②ⅠA2期:选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术;

③ⅠB~ⅡA期:选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术,髂总淋巴结有癌转移者,作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者,ⅠA1期可行宫颈锥形切除术;ⅠA2~ⅠB1期、肿瘤直径<2cm者可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。

2.放射治疗  适用于:

①ⅡB~Ⅳ期患者;

②全身情况不适宜手术的早期患者;

③宫颈大块病灶的术前放疗;

④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机,放射源为137铯(Cs),192铱(Ir)等,用以控制局部原发病灶。体外照射多用直线加速器、60钴(Co)等,治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。早期病例以局部腔内照射为主,体外照射为辅;晚期以体外照射为主,腔内照射为辅。

3.化疗  主要用于晚期或复发转移的患者,近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗,以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移,也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案,如BVP(博来霉素、长春新碱与顺铂)、BP(博来霉素与顺铂)、FP(氟尿嘧啶与顺铂)、TP(紫杉醇与顺铂)等。可采用静脉或动脉灌注化疗。

【随访】

宫颈癌治疗后复发50%在1年内;75%~80%在2年内。治疗后2年内应每3个月复查1次;3~5年内每6个月复查1次;第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等。

预防

1.普及防癌知识,开展性卫生教育,提倡晚婚少育。

2.重视高危因素及高危人群,有异常症状者及时就医。

3.积极治疗性传播疾病,早期发现及诊治CIN,阻断宫颈浸润癌发生。

4.健全及发挥妇女防癌保健网的作用,开展宫颈癌筛查,作到早发现、早诊断、早治疗。

5.经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准、为期10年(2007~2016)的中国宫颈癌防治工程,已于2007年7月正式启动。目标有三,在10年内使所覆盖的人群对宫颈癌防治知晓率达到90%以上;宫颈癌发病率降低50%;宫颈癌死亡率降低50%。推荐最佳筛查方案和一般筛查方案(详见409页图43-6)。

A 最佳筛查方案

B 一般筛查方案

C 最基本筛查方案

43-6  宫颈癌筛查方案

高危型HPV-DNA检测可与细胞学方法联合应用。高危型HPV-DNA阳性、细胞学阳性,或仅细胞学阳性,均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查;细胞学阴性、高危型HPV-DNA阳性,应每年至少随访一次,可用中药保妇康栓阴道给药,初步观察有一定疗效。

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水知渊

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