约翰被牙疼折磨了几天,终于下决心去找牙医了。他战战兢兢地按了门铃,护士 说:“对不起,大夫不在家。”约翰如释重负地吁了口气问:“您......
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肝硬化
科室:消化系统疾病
用药阿德福韦酯胶囊 阿德福韦酯片 呋塞米片 呋塞米注射液 复方硝酸溶液 肝肾膏 活血胶囊 抗病毒胶囊 抗病毒颗粒 抗病毒口服液 抗病毒片 抗病毒软胶囊 抗病毒糖浆 抗感胶囊 抗感颗粒 抗感口服液 抗感泡腾片 拉米夫定片 利巴韦林滴鼻液 利巴韦林分散片 利巴韦林含片 利巴韦林胶囊 利巴韦林颗粒 利巴韦林口服液 利巴韦林泡腾颗粒 利巴韦林喷剂 利巴韦林气雾剂 螺内酯胶囊 螺内酯片 青霉素皮试剂 山梨醇注射液 生化丸 特利加压素注射液 胃散 硝酸异山梨醇酯片 血生口服液 异山梨醇口服液 止血片 注射用利巴韦林 注射用特利加压素
并发症:肝硬化常因并发症而死亡。 1.肝性脑病(参见“肝性脑病”)。 2.上消化道大出血? 肝硬化上消化道出血,大多数由于食管、胃底静脉曲张破裂,但应考虑是否并发消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎、贲门撕裂综合征等胃黏膜病变。曲张的静脉破裂出血多因较粗糙较硬的或有棱角的食物创伤,食管受胃酸反流的侵蚀、剧烈呕吐等引起。出现呕血和黑便。若出血量不多,仅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝脏缺血缺氧的情况下常使肝功能恶化。出血又使血浆蛋白丢失,可导致腹水形成。血液在肠道经细菌分解产氨被肠黏膜吸收后,可诱发肝性脑病甚至导致死亡。出血后原来肿大的脾脏可以缩小甚至触不到。 3.感染? 由于机体免疫功能减退、脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立,增加了病原微生物侵入体循环的机会,故易并发各种感染,如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎,原发性腹膜炎,胆道感染及革兰阴性杆菌败血症等。原发性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性炎症,发生率占3%~10%。多发生于有大量腹水的病人,多为大肠埃希杆菌引起。其原因为肝硬化时吞噬细胞的噬菌作用减弱,肠道内细菌异常繁殖,通过肠壁进入腹腔。又因肝内外血管结构的改变,细菌还可通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染。临床表现发热、腹痛、腹胀,腹壁压痛及反跳痛,腹水增多,血白细胞增高,腹水混浊,呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。腹水培养可有细菌生长。少数病人无腹痛发热,而表现为低血压或休克,顽固性腹水及进行性肝功衰竭。 4.肝肾综合征? 肝硬化合并顽固性腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳,易出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿,低血钠与低尿钠,肾脏无器质性改变,故亦称功能性肾衰竭。其发病原理尚不完全清楚。研究结果证明: (1)肾小球滤过率和肾血流量减少,分别为20~50ml/min(正常120ml/min)及250~500ml/min(正常600ml~800ml/min)。 (2)肝肾综合征病人肾脏的血流发生重新分配。用对氨基马尿酸(PAH)吸取试验表明肾髓质的血流较肾皮质血流相对较多。用133Xe洗脱技术证明肝肾综合征的肾皮质血流减少。叶间动脉和近侧弓动脉血管痉挛,而同一病人死后再做动脉造影血管完全正常。 (3)可用肝肾综合征病人的肾做肾移植,移植后的肾脏功能完全恢复正常;肝肾综合征的病人经过肝移植后肾功能也完全恢复正常。说明肾的病变是功能性的,是可逆的。 近年来,随着对肝肾综合征的进一步研究,发现其机制主要是由于肝硬化腹水引起有效血容量的降低,使肾血流量减少,肾小球滤过率下降,引起肾脏功能性肾衰。参与引起肾血流量减少的因素包括:①肾素-血管紧张素系统:在肝硬化失代偿期,由于有效血容量低下及肾脏灌注减少,激活肾素-血管紧张素系统。同时,由于肾素灭活能力的减退,使血浆中血管紧张素水平升高,致肾血管收缩,肾小球滤过率下降。②激肽释放酶-激肽系统:肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可参与肾血流量及肾脏功能的调节。在肝硬化时,由于激肽不能生成而致肾皮质血管收缩。③前列腺素和血栓素:肾脏合成的前列腺素可以减少钠潴留及氮质血症,而血栓素则与前列腺素作用相反,具有血管收缩作用。在肝硬化伴肾脏缺血时,肾脏合成前列腺素减少,使血栓素与前列腺素E2的比例异常,使肾脏血流动力学异常,肾血流量减少,肾功能恶化。④白三烯:肝硬化时,白三烯由胆汁排泄发生障碍,而由肾脏排泄;同时由于肝硬化内毒素血症引起巨噬细胞释放肿瘤坏死因子增加白三烯的产生。这些白三烯半胱氨酰产物使肾血管收缩,肾血流量和肾小球滤过率降低。 临床表现:肝肾综合征发生于失代偿期肝硬化,并常有低蛋白血症、门脉高压和高度腹水,钠潴留严重,常伴黄疸。常发生于大量应用利尿药或胃肠道出血以及放腹水后。处于低钠、低钾和肝性脑病的病人更易发生。病人无任何肾炎或肾盂炎情况下,发生少尿或无尿。尿常规检查几乎无异常。尿浓缩功能正常,尿中无钠。水负荷试验常有排尿困难。因无尿而出现氮质血症,最终死于尿毒症。 5.腹水? 正常人腹腔中有少量液体,大约50ml,当液体量大于200ml时称为腹水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。其发生机制有经典学说、泛溢学说以及外周血管扩张学说。 (1)经典学说:又称充盈不足学说。主要是由于血浆与腹水之间的胶体渗透压差与门脉毛细血管与腹腔内液体静水压差之间的平衡被打破所致。其机制为: ①血循环中血容量减少,引起肾素、醛固酮产生过多,水钠潴留。 ②硬化使白蛋白合成减少,引起低蛋白血症。 ③门静脉及肝窦压力增高,引起液体静水压增高。 ④由于肝血窦两侧压力差增高,液体由肝窦流入Disse间隙,形成过多的淋巴液。 ⑤腹水形成后由于有效血容量减少,肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮产生过多,造成水钠潴留。 ⑥压力感受器兴奋,去甲肾上腺素增加,交感神经兴奋,血管升压素增加,加重水钠潴留。 (2)泛溢学说:主要是由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器,增强肝肾神经反射,钠潴留,全身血容量增加,液体由内脏循环中漏出,形成腹水。 (3)外周血管扩张学说:肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力状态,表现为血压下降,高血容量,高心排出量和血管阻力降低,外周血管扩张,小动静脉短路,引起血容量和血管容量不平衡。机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,交感神经兴奋,ADH产生增多,水钠潴留,使肝和内脏的淋巴液产生过多,引起液体流入腹腔。 6.原发性肝癌 肝硬化时易并发肝癌,尤以肝炎后肝硬化时多见。近年证明乙肝病毒为直接造成肝癌的原因之一,其发生率9.9%~39.2%。约2/3的肝癌是在肝硬化的基础上发生的。如临床出现肝脏进行性肿大,尤其局限性增大并迅速出现大量腹水或腹水为血性,病情急剧恶化、黄疸加重、肝区剧痛等应做甲胎蛋白(ɑ-FP),>200ng/ml即应怀疑肝癌,并应动态观察,如逐渐增加且病情无好转即可诊断。在活动性肝炎时ɑ-FP也可增高,但可随着病情好转而下降。肝核素扫描、超声波、CT等有助于肝癌的诊断。肝脏穿刺活检病理找到肝癌细胞是最可靠的诊断依据。

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概述
肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病隐匿,病程发展缓慢,晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现,常出现多种并发症。肝硬化是常见病,世界范围内的年发病率约为100(25~400)/10万,发病高峰年龄在35~50岁,男性多见,出现并发症时死亡率高。
病理

在大体形态上,肝脏早期肿大、晚期明显缩小,质地变硬,外观呈棕黄色或灰褐色,表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替,结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。在组织学上,正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶由再生肝细胞结节(或)及残存肝小叶构成,内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉。假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。汇管区因结缔组织增生而增宽,其中可见程度不等的炎症细胞浸润,并有小胆管样结构(假胆管)。根据结节形态,1994年国际肝病信息小组将肝硬化分为3型:①小结节性肝硬化:结节大小相仿、直径小于3mm。②大结节性肝硬化:结节大小不等,一般平均大于3mm,最大结节直径可达5cm以上。③大小结节混合性肝硬化:肝内同时存在大、小结节两种病理形态。

肝硬化时其他器官亦可有相应病理改变。脾因长期淤血而肿大,脾髓增生和大量结缔组织形成。胃黏膜因淤血而见充血、水肿、糜烂,若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变。

肝功能减退(失代偿)和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果,临床上表现为由此而引起的多系统、多器官受累所产生的症状和体征(表4-14-1),进一步发展可产生一系列并发症。在此重点讨论门静脉高压症和腹水发生的病理生理基础,关于并发症的发病机制则放在并发症中一并讨论。

表4-14-l  肝硬化病理生理基础与相关临床表现

肝功能减退

门静脉高压

1.全身症状:乏力、体重下降、肌肉萎缩、水肿等

1.门体侧支循环开放:食管胃底静脉曲张、痔核、腹壁静脉  扩张

2.消化系统表现*:食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等

2.脾肿大及脾功能亢进:血细胞三少,出血倾向及贫血

3.出血倾向**:牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫癜等

3.腹水#:腹胀,移动性浊音阳性

4.内分泌紊乱相关表现:肝病面容和皮肤色素沉着  (黑色素生成增加);蜘蛛痣、肝掌、性功能减退、男性乳房发育、闭经、不孕(肝对雌激素灭活减少);糖尿病患病率增加(肝对胰岛素灭活减少);易发生低血糖(肝糖原储备减少)等

 

5.黄疸

 

 

注:*门静脉高压参与(胃肠道充血水肿并致胃肠运动功能失调);*门静脉高压参与(脾亢);*肝功能减退参与(肝合成白蛋白减少致低蛋白血症)

 

(一)门静脉高压(portal hypertension)

形成的机制及其后果  门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调,形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态,此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为窦前性(如血吸虫性肝硬化)、窦性、窦后性(如Budd-Chiari综合征)3大类,而以窦性最常见。门静脉高压造成的后果包括:

1.门-体侧支循环开放  门静脉系统与腔静脉之间存在许多交通支,门静脉高压时门静脉回流受阻导致这些交通支开放。主要侧支循环有:①食管和胃底静脉曲张,为门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放。门脉高压导致食管胃底静脉曲张和(或)门脉高压性胃病,是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。②腹壁静脉曲张,门静脉高压时脐静脉重新开放,通过腹壁静脉进入腔静脉,而形成腹壁静脉曲张。③痔静脉扩张,为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉交通,可扩张为痔核。此外,肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉,也可形成侧支相互连接从而形成临床上少见的异位静脉曲张。侧支循环开放不仅可引起消化道出血,而且可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流入体循环,而致肠内吸收的有毒物质不经肝脏解毒进入体循环,是参与肝性脑病发病的重要因素。

2.脾大脾脏因长期淤血而肿大,可发生脾功能亢进,表现为外周血白细胞、红细胞和血小板减少。 

3.腹水形成(见下文)。 

(二)腹水形成的机制 

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现,涉及多种因素,主要有:

1.门静脉压力升高  门静脉高压时肝窦压升高,大量液体进入Disse间隙,造成肝脏淋巴液生成增加,当超过胸导管引流能力时,淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。门静脉压增高时内脏血管床静水压增高,促使液体进入组织间隙,也是腹水成因之一。

2.血浆胶体渗透压下降  肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,至血管内液体进入组织间隙,在腹腔可形成腹水。

3.有效血容量不足  如前述,肝硬化时机体呈高心输出量、低外周阻力的高动力循环状态,此时内脏动脉扩张,大量血液滞留于扩张的血管内,导致有效循环血容量下降(腹水形成后进一步加重),从而激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等,导致。肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加,发生水钠潴留。

4.其他因素  心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能与水钠潴留有关。

临床表现

起病隐匿,病程发展缓慢,可隐伏数年至10年以上,但少数因短期大片肝坏死,可在数月后发展为肝硬化。早期可无症状或症状轻微,当出现腹水或并发症时,临床上称之为失代偿期肝硬化。

代偿期肝硬化  症状轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况一般,可触及肿大的肝脏、质偏硬,脾可肿大。肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常。常在体检或手术中被偶然发现。

失代偿期肝硬化临床表现明显,可发生多种并发症。 

(一)症状 

1.全身症状  乏力为早期症状,其程度可自轻度疲倦至严重乏力。体重下降往往随病情进展而逐渐明显。少数患者有不规则低热,与肝细胞坏死有关,但注意与合并感染肝癌鉴别。

2.消化道症状  食欲不振为常见症状,可有恶心、偶伴呕吐。腹胀亦常见,与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有关,腹水量大时,腹胀成为患者最难忍受的症状。腹泻往往表现为对脂肪和蛋白质耐受差,稍进油腻肉食即易发生腹泻。部分患者有腹痛,多为肝区隐痛,当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。

3.出血倾向  可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜,女性月经过多等,主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。

4.与内分泌紊乱有关的症状  男性可有性功能减退、男性乳房发育,女性可发生闭经、不孕。肝硬化患者糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。

5.门静脉高压症状  如食管胃底静脉曲张破裂而致消化道出血时,表现为呕血及黑粪;脾功能亢进可致血细胞三少,因贫血而出现皮肤黏膜苍白等;发生腹水时腹胀更为突出。

(二)体征

呈肝病病容,面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张,严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退,黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现,部分患者可伴肝性胸水,以右侧多见。

肝脏早期肿大可触及,质硬而边缘钝;后期缩小,肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏,常为中度,少数重度。

各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。如大结节性肝硬化起病较急进展较快,门静脉高压症相对较轻,但肝功能损害则较严重;血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主,巨脾多见,黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见,肝功能损害较轻,肝功能试验多基本正常。

诊断

失代偿期肝硬化诊断并不困难,依据下列各点可作出临床诊断:①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史;②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿;④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难,对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访,注意肝脾情况及肝功能试验的变化,如发现肝硬度增加,或有脾大,或肝功能异常变化,B超检查显示肝实质回声不均等变化,应注意早期肝硬化,必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症,如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期),大结节性,合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。同时,对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计,且对治疗方案的选择具有重要意义,临床常用Child-Pugh分级来评估(表4-14-2)。

 

表4-14-2 肝硬化患者Child-Pugh分级标准

临床或生化指标

分数

1

2

3

肝性脑病(级)

1~2

3~4

腹水

轻度

中重度

总胆红素(μmol/L)

<34

34~51

>51

白蛋白(g/L)

≥35

28~35

≤28

凝血酶原时间延长(秒)

1~3

4~6

>6

 

注:★PBC或PSC:总胆红素(μmol/L)小于68 1分;68~170 2分;大于170 3分

总分:A级≤6分,B级7~9分,C级≥10分 

治疗

本病目前无特效治疗,关键在于早期诊断,针对病因给予相应处理,阻止肝硬化进一步发展,后期积极防治并发症,及至终末期则只能有赖于肝移植。

(一)一般治疗

1.休息  代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息,失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。

2.饮食  以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质)和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒,忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。

3.支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者,可通过静脉纠正水电解质平衡,适当补充营养,视情况输注白蛋白或血浆。

(二)抗纤维化治疗

尽管对抗纤维化进行了大量研究,目前尚无有肯定作用的药物。事实上,治疗原发病,以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死,即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。

1.慢性乙型肝炎  中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下:

(1)肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为:HBV DNA≥105拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104拷贝/mL,ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。①拉米夫定:lOOmg,每日1次口服,无固定疗程,需长期应用。②阿德福韦酯:对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果,每日1次,10mg口服,无固定疗程,需长期应用。③干扰素:因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者,治疗指征为HBV DNA阳性,ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求,抗病毒治疗只能延缓疾病进展,但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者,在其知情同意的基础上,可给予拉米夫定治疗,以改善肝功能,但不可随意停药。一旦发生耐药变异,应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)类似物。

2.慢性丙型肝炎  积极抗病毒治疗可以减轻肝损害,延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下:

(1)肝功能代偿的肝硬化(Child-Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下:

1)PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a 180μg每周1次皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d,至12周时检测HCV RNA:①如HCV RNA下降幅度<2个对数级,则考虑停药。②如HCV RNA定性检测为阴转,或低于定量法的最低检测界限,继续治疗至48周。③如HCV RNA未转阴,但下降≥2个对数级,则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴,可继续治疗到48周;如果24周时仍未转阴,则停药观察;

2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案:IFNα3-5MU,隔日1次肌内或皮下注射,联合口服利巴韦林1 000mg/d,建议治疗48周;

3)不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案:可单用普通IFNα、复合IFNα或PEG-IFN,方法同上。

(2)肝功能失代偿肝硬化患者,多难以耐受IFNa治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。

中医药治疗肝硬化历史悠久,一般常用活血化瘀药为主,按病情辨证施治。

(三)腹水的治疗

治疗腹水不但可减轻症状,且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。

1.限制钠和水的摄入  钠摄入量限制在60~90mmol/d(相当于食盐1.5~2g/d)。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗,部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿,腹水消退。应用利尿剂时,可适当放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症(<125mmol/L)者,应同时限制水摄人,摄入水量在500~1 000mL/d。

2.利尿剂  对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂,单独长期大量使用可发生高钾血症;后者为排钾利尿剂,单独应用应同时补钾。目前主张两药合用,既可加强疗效,又可减少不良反应。先用螺内酯40~80mg/d,4~5天后视利尿效果加用呋塞米20~40mg/d,以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大剂量螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d)。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3~0.5kg(无水肿者)或O.8~1kg(有下肢水肿者)。过猛的利尿会导致水电解质紊乱,严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此,使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。

3.提高血浆胶体渗透压  对低蛋白血症患者,每周定期输注白蛋白或血浆,可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。

4.难治性腹水的治疗  难治性腹水(refractory ascites)定义为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量,腹水无减退且反复诱发肝性脑炳、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。这表明患者对利尿剂反应差或不耐受,需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正,如水钠摄人限制不够、严重的水电解质紊乱(如低钾、低钠血症)、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。难治性腹水患者发生HRS危险性很高,应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选择下列方法:

(1)大量排放腹水加输注白蛋白:在1~2小时内放腹水4~6L,同时输注白蛋白8~10g/L腹水,继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者,疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好,对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。

(2)自身腹水浓缩回输:将抽出腹水经浓缩处理(超滤或透析)后再经静脉回输,起到清除腹水,保留蛋白,增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区,此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意,使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查,感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、DIC等。

(3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压,可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水,但易诱发肝性脑病,故不宜作为治疗的首选。

(4)肝移植:顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。

(四)并发症的治疗

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

(1)急性出血的治疗:死亡率高,急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。

(2)预防再次出血:在第一次出血后,70%的患者会再出血,且死亡率高,因此在急性出血控制后,应采取措施预防再出血。在控制活动性曲张静脉出血后,可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。如果无条件作套扎,可以使用硬化剂注射。对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法。没有条件的地方可采用药物预防再出血。首选药物为β-阻滞剂普萘洛尔,该药通过收缩内脏血管,降低门静脉血流而降低门静脉压力,普萘洛尔由10mg/d开始,逐日加10mg,逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右,或心率不低于55次/min。普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。

(3)预防首次出血:对中重度静脉曲张伴有红色征的患者,需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一,普萘洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌症者,可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。

2.自发性细菌性腹膜炎  合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症,故应立足于早诊、早治。①抗生素治疗:应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素,以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选,可联合半合成广谱青霉素与β_内酰胺酶抑制药的混合物如舒他西林、替门汀等和(或)喹诺酮类药物,静脉给药,要足量、足疗程。一般于用药48h复查腹水常规,如PMN减少一半以上可认为抗生素有效,继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。②静脉输注白蛋白:研究证明可降低HRS发生率及提高生存率。对发生HRS的高危患者(总胆红素>68.4μmol/L、血肌酐>88.4μmol/L)推荐开始用1.5g/(kg?d)、连用2天,继1g/(kg?d)至病情明显改善。③SBP的预防:急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素,宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。

3.肝性脑病  详见肝性脑病内容。

4.肝肾综合征  积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物,是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS发生率明显升高,而除积极抗感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率,已如前述。

过去认为,一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效,近年研究证实下列治疗有可能改善HRS,不但能为肝移植赢取时间,且可减少术后并发症,这些疗法主要有:①血管活性药物加输注白蛋白:特利加压素(terlipressin)加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证实,用法为特利加压素O.5~1mg/次、每隔4~6h 1次,无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d;白蛋白笫1天1g/(kg?d)、继20~40g/d(若血白蛋白>45g/L或出现肺水肿时停用)。也有报道奥曲肽与α2-受体拮抗剂米多君(midodrine)合用加输注白蛋白有一定疗效。②TIPS:有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退,并可提高1型HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。

肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。

5.肝肺综合征  本症目前无有效内科治疗,给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。

(五)门静脉高压症的手术治疗

手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进,一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者,或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等,手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者,手术预后较好;大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者,手术预后差、死亡率高。

(六)肝移植

是对晚期肝硬化治疗的最佳选择,掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

预防
肝硬化的病因复杂,最常见的为病毒性肝炎。在我国病毒性肝炎发病率较高,因此预防病毒性肝炎极重要。注意卫生,严格器械消毒,严格筛选献血员,以及肝炎疫苗预防注射等均属重要的措施。节制饮酒,合理的营养,避免应用损害肝脏的药物也应注意。已发现的肝硬化病人,应予以适当保护措施,如适当减轻劳动强度,防止并发症的出现,维持健康和延长寿命。
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水知渊

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