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腹泻
科室:消化系统疾病
并发症:目前暂无相关资料
易发季节:秋
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概述
腹泻是常见的急症状之一,约占全部急诊患者的5%,特别是在冬季和气温下降的时候。尽管腹泻的病因很多,但85%的病例与感染有关。大多数腹泻是自限性的,只需加强护理和对症治疗。感染性腹泻可以引起严重后果,特别是在易感人群,可导致大规模发病和死亡。非感染性腹泻同样可以对健康人和患者造成巨大威胁。腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的临床表现之一,因此,只有在广泛考虑或排除其他病因之后才能诊断胃肠炎或病毒性腹泻。
病理

腹泻是相对患者的正常状况而言,大便的量和次数增加,或粪便呈水样。痢疾是由病原体引起的炎症性腹泻,病原体侵犯肠道黏膜,在大便中出现血液、黏液和蛋白成分,常伴其他症状如发热、腹痛、食欲不振、脱水和体重下降。

腹泻可以分为急性和慢性,病程小于4周的称为急性腹泻,超过4周的为慢性腹泻。根据腹泻的特点又可分为:渗透性、分泌性、炎性和异常动力性腹泻4种类型。

临床表现

临床特点

腹泻分类

腹泻可以分为感染性(约占85%)和非感染性(约占15%)两种。感染性病因中又包括病毒、细菌和寄生虫感染,其中病毒性占70%,细菌性占24%,寄生虫占6%。

1.感染性腹泻

①细菌和寄生虫在临床上可以引起侵袭性炎症,造成大规模的发病和死亡,特别是在易感人群和未获得适当医护者。部分侵袭性细菌,多数是沙门菌属和志贺菌属,可以引起菌血症、脓毒血症和死亡。

②病毒和部分细菌只引起自限性分泌性腹泻,表现为轻度脱水,而全身症状轻微。

③急性阿米巴痢疾在临床上很难与细菌性痢疾鉴别,由特殊病原菌引起的感染性腹泻很少能在急诊科明确诊断。

2.非感染性腹泻

①尽管非感染性腹泻在临床表现上可能和感染性腹泻并无多大区别,但是有必要考虑是否存在腹部器官的外科疾病,包括胃肠道出血、缺血性肠病、急性阑尾炎肠套叠、异位妊娠和肠梗阻

②有无接触或食入毒物,如重金属中毒、食入植物或鱼类毒素等;

③应该考虑到内分泌疾病(如肾上腺功能不全)和一些其他系统疾病,还要特别注意患者所处的医疗条件、所用药物和既往手术史。

诊断

经过初步的评估和处理之后,通过病史、体格检查和实验室检查有助于进一步明确腹泻的病因。

1.病史

(1)大便的量、次数和特征;腹泻开始和持续的时间;伴随症状,如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状。

(2)腹泻开始与其他症状的关系。大量水样泻后出现痉挛性疼痛多考虑胃肠炎,大便后出现腹痛则提示外科病变。饮食是否加重腹泻。

(3)大便中是否有血液和黏液。

(4)腹泻治疗的效果如何,有无既往用药史和手术史,特别注意对免疫有影响的治疗。有无HIV感染史、糖尿病、胃肠道出血、恶性肿瘤、腹部手术和内分泌疾病。最近是否接受抗生素治疗和使用缓泻剂。

(5)个人和家族史中腹泻性疾病的情况;住院和公众接触史;性接触史。异性和同性性接触可以引起阿米巴痢疾、沙门菌属、志贺菌属、蓝氏贾第鞭毛虫和曲菌的交叉感染。

(6)特别应注意饮食情况;近期旅游史和户外活动情况;有无毒物接触史,包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。有无过敏反应

2.体格检查  体格检查要评估患者的一般情况,查找容量不足的证据和中毒表现,排除腹部外科情况,并明确有无血便。痢疾总是伴有发热,但发热同样可以是急诊外科疾患的表征。

(1)低血压和心动过速则提示容量不足,应当检查黏膜的湿度、皮肤的弹性和是否有意识状态的改变。儿童还应检查瞳孔是否呈针尖样、前囟是否下陷,排尿有无减少,以及体重下降情况。

(2)腹部重点体检。有明显腹痛的患者应先考虑是否有感染性胃肠炎以外的其他原因。外科疾病常有的症状和体征有局部压痛、腹膜炎的证据(肌紧张)以及腹泻前腹痛。

(3)直肠检查可确定有无粪便嵌塞、黑粪症和血便。大量血液见于消化道出血、缺血性肠病、肠套叠和放射治疗等。同时取标本送检。

治疗
由于腹泻的病因十分复杂,因此遇到腹泻的患者应根据其腹泻的特点及伴随的症状,尽早确立腹泻的类型,即患者是分泌性腹泻,还是高渗性腹泻、吸收不良性腹泻抑或胃肠运动功能障碍性腹泻;其次,还应判断患者是急性腹泻还是慢性腹泻,对指导治疗都至关重要。在治疗上应遵循以下原则。 1.如判断腹泻属分泌性腹泻,应尽早寻找引起分泌性腹泻的病因,而不能盲目使用地芬诺酯(苯乙哌啶)与洛哌丁胺等止泻剂,否则会加重病情。 2.如判断腹泻是因为肝脏、胆道或胰腺功能低下所致的吸收功能障碍时,除积极治疗原发病以外,可适当补充复合酶制剂,常用的有胰酶(得每通)、复方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白质、脂肪和糖类的吸收,还可补充多种维生素及微量元素。 3.如怀疑腹泻是因为内分泌疾病所致,当腹泻次数多且量多时,应在积极寻找病因的同时,给予静脉高营养治疗,补充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质等。 4.如经多种检查后,已确定腹泻是因为炎症性肠病(溃疡性结肠炎及克罗恩病)所致者,应给予柳氮磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸制剂治疗,病情重者可联合应用泼尼松(强的松)、氢化可的松、地塞米松或泼尼松龙(强的松龙)等药物进行治疗。 5.如经多种检查排除了肠道的多种器质性疾病,可考虑患者腹泻系肠道运动功能障碍所致。患者如伴有精神心理障碍,腹痛或腹部不适在排便后消失或减轻,粪便中无脓血、寄生虫,培养多次阴性,结肠镜检查亦无异常,且患者一般情况良好,无贫血及消瘦等表现时,可诊断为肠易激综合征(罗马Ⅱ标准)。可应用匹维溴胺(dicetel)等肠平滑肌钙离子拮抗药,以缓解肠道痉挛,恢复肠道功能。此外,也可选用十六角蒙脱石(思密达)以保护肠道黏膜,减少腹泻的次数。还可选用恢复肠道菌群的药物。对少数腹泻次数过多者,可酌情使用盐酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止泻剂。
预防
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水知渊

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